Szczepienie poprzedzone jest kwalifikacją lekarską. Nie każdy zostanie do niego dopuszczony. Bywa też, że konieczna jest dodatkowa konsultacja ze specjalistą, np. z alergologiem. By ułatwić lekarzowi pierwszego kontaktu badanie przedszczepienne, pacjent jest proszony o wypełnienie kwestionariusza z pytaniami dotyczącymi m.in. przebytych chorób.

Kwestionariusz wstępnego wywiadu przesiewowego przed szczepieniem przeciw Covid-19, każda osoba dorosła powinna wypełnić zanim umowi się na wizytę do lekarza kwalifikującego.

Odpowiedzi na poniższe pytania, pozwolą medykowi zdecydować o dopuszczeniu do szczepienia. Może on też spytać o inne kwestie związane ze zdrowiem oraz wykonać podstawowe badania, np. osłuchać pacjenta.

Sam kwestionariusz składa się z 18 pytań. Jeśli odpowiedź na którekolwiek z nich będzie pozytywna, szczepienie powinno zostać odroczone. Można się zgłosić tylko wtedy, gdy wszystkie odpowiedzi będą negatywne.

TUTAJ POBIERZESZ KWESTIONARIUSZ, KTÓRY NALEŻY WYPEŁNIĆ PRZED KWALIFIKACJĄ DO SZCZEPIENIA

Pytania wstępne

1. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni miała Pani/miał Pan dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2?

2. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan bliski kontakt lub mieszka z osobą, która uzyskała dodatni wynik testu genetycznego lub antygenowego w kierunku wirusa SARS-CoV-2 lub mieszka z osobą, która miała w tym okresie objawy COVID-19 (wymienione w pyt. 3–5)?

3. Czy w ciągu ostatnich 14 dni miała Pani/miał Pan podwyższoną temperaturę ciała lub gorączkę?

4. Czy w ciągu ostatnich 14 dni występował u Pani/Pana nowy, utrzymujący się kaszel lub nasilenie kaszlu przewlekłego z powodu rozpoznanej choroby przewlekłej?

5. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wystąpiła u Pani/Pana utrata węchu lub odczucia smaku?

6. Czy w ciągu ostatnich 14 dni wróciła Pani/wrócił Pan z zagranicy (strefa czerwona)?

7. Czy otrzymała Pani/otrzymał Pan jakąkolwiek szczepionkę w ciągu ostatnich 14 dni?

8. Czy Pani/Pan czuje dzisiaj przeziębienie lub ma biegunkę, lub wymioty)?

Pytania dotyczące stanu zdrowia

1. Czy dziś czuje się Pani/Pan chora/chory, czy występuje pogorszenie (zaostrzenie) choroby przewlekłej?

2. Czy w przeszłości lekarz rozpoznał u Pani/Pana ciężką, uogólnioną reakcję alergiczną (wstrząs anafilaktyczny) po podaniu jakiegoś leku lub pokarmu, albo po ukąszeniu owada?

3. Czy wystąpiła u Pani/Pana kiedykolwiek ciężka niepożądana reakcja po szczepieniu?

4. Czy lekarz rozpoznał kiedyś u Pani/Pana uczulenie na glikol polietylenowy (PEG) lub inne substancje?

5. Czy choruje Pani/Pan na chorobę znacznie obniżającą odporność (nowotwór złośliwy, białaczkę, AIDS lub inne choroby układu immunologicznego)?

6. Czy otrzymuje Pani/Pan leki osłabiające odporność (immunosupresyjne), np. kortyzon, prednizon lub inny kortykosteroid (deksametazon, Encortolon, Encorton, hydrokortyzon,Medrol, Metypred itp.), leki przeciw nowotworom złośliwym (cytostatyczne), leki zażywane po przeszczepieniu narządu, radioterapię (napromienianie) lub leczenie z powodu zapalenia stawów, nieswoistego zapalenia jelita (np. choroby Crohna) lub łuszczycy?

7. Czy choruje Pani/Pan na hemofilię lub inne poważne zaburzenia krzepnięcia? Czy otrzymuje Pani/Pan leki przeciwkrzepliwe?

8. (tylko dla Pań) Czy jest Pani w ciąży?

9. (tylko dla Pań) Czy karmi Pani dziecko piersią?

10. Czy ma Pani/Pan wątpliwości do zadanych pytań? Czy którekolwiek z pytań było niejasne?