Przeszczep głowy? To się nie przyjmie

Prof. Antoni Dziatkowiak, twórca i wieloletni szef Kliniki Kardiochirurgii w Krakowskim Szpitalu Specjalistycznym im. Jana Pawła II ubolewa, że na całym świecie widać coraz mniejszy entuzjazm do transplantacji narządów, sam jednak nie wierzy sens pomysłu przeszczepienia głowy. Prof. Bogusław Kapelak, obecny kierownik Kliniki Chirurgii Serca, Naczyń i Transplantologii podkreśla, że kluczem do rozwoju współczesnej medycyny i kardiochirurgii są nowoczesne technologie.

To druga część rozmowy Grzegorza Jasińskiego z kardiochirurgami. Pierwsza dotyczyła przeszczepu serca. Możną ją przeczytać >>>TUTAJ<<<

Grzegorz Jasiński, RMF FM: Pan profesor i pana koledzy prowadzą zabiegi kardiochirurgiczne, które mają ratować serca i nie dopuszczać do konieczności ich przeszczepienia. Na ile potrafimy w tej chwili interwencyjnie wspomagać serce tak, by jednak mogło służyć człowiekowi przez całe długie życie?

 Bogusław Kapelak, kardiochirurg: Praca kardiochirurga różni się od tego, co było choćby 30 lat temu. Bardzo blisko współpracujemy teraz z kardiologami, szczególnie kardiologami interwencyjnymi. Współczesna kardiochirurgia jest praca zespołową nie tylko w obrębie samej tej specjalności, w obrębie tego, co dzieje się na sali ściśle kardiochirurgicznej, ale często wykonujemy pracę w zespołach złożonych. Te zabiegi są wykonywane u pacjentów, którzy mają bardzo złożone wady, choroby serca i naczyń. Takie operacje możemy wykonywać na sali hybrydowej w powiązaniu ze specjalistami innymi, niż tylko kardiochirurdzy. Mam tu na myśli kardiologów interwencyjnych, często naczyniowców, niekiedy prosimy również do pomocy radiologów, którzy pomagają w kompleksowym leczeniu bardzo złożonych wad i chorób serca.

Z perspektywy pana kariery, pana doświadczenia, czego teraz kardiologia, kardiochirurgia, mniej lub bardziej inwazyjna, najbardziej potrzebuje, jakie ma szanse, perspektywy, co by pana ucieszyło? Wiele się mówiło o sztucznym sercu, są pewne sukcesy dotyczące wspomagania serca, ale nie sposób tego nazwać w pełni sztucznym sercem. Ma pan nadzieję, że to nastąpi, czy droga będzie inna?

Antoni Dziatkowiak, kardiochirurg: Trudno przewidzieć, jaki będzie rozwój transplantologii, bo w całym świecie daje się zauważyć coraz mniejszy entuzjazm do transplantacji narządów. Mimo, że wiemy coraz więcej, mamy coraz większe doświadczenie, ale środki finansowe i mentalność społeczeństw zmienia się na niekorzyść transplantologii. Nie bardzo to rozumiem. Ale jesteśmy w innej dobie. W jakim kierunku pójdzie kardiochirurgia? W takim, jakie będzie zapotrzebowanie epidemiologiczne. Większość chorób serca, które zagrażają życiu chorego załatwia już w tej chwili kardiologia interwencyjna. Kardiochirurgia nowoczesna, jej przyszłość, to tak zwana mikrochirurgia, która przy minimalnym urazie będzie dawała maksymalny rezultat w krótkim czasie. Takim najlepszym przykładem jest dzisiaj TAVI. To jest włożenie, wciśnięcie w ujście aortalne biologicznej zastawki aortalnej serca, bez otwierania klatki piersiowej, bez znieczulenia ogólnego, bez aparatu do krążenia pozaustrojowego. To jest przyszłość kardiochirurgii, przeztętniczo, cewnikiem wejść do serca i skorygować to, co jest do skorygowania.

Boleję bardzo nad tym, że w Polsce polityka weszła do medycyny, kiedykolwiek tak się dzieje to się fatalnie odbija na chorych. I to co mamy teraz, kolejne reformowanie zreformowanej i zreformowanej ochrony zdrowia, a zwłaszcza systemu finansowania ochrony zdrowia, fatalnie się odbija na chorych. Coraz więcej lekarze muszą się troszczyć o dokumentację, asekurująca ich dokumentację, a mają coraz mniej czasu dla chorych. To, co ja widzę, co się dzieje obecnie w przychodniach, to jest przerażające. Lekarz nie ma nawet czasu spojrzeć na chorego, bo wszystko musi w komputerze nanieść, żeby dla NFZ była dokumentacja i żeby samemu się chronić na wypadek roszczeniowych działań pacjenta. 

Tak jak w Ameryce, na wszystkim w Polsce można zrobić interes. Jeśli rodzina ze szpitala wychodzi wesoła, uśmiechnięta, to prawnik, który dyżuruje pod szpitalem o nic ich nie pyta. Jeśli wychodzi załamana, zasmucona, od razu pyta, czy coś im się nie podobało, mają jakieś pretensje i proponuje, ja wam pomogę. Jeśli nie chcą, pyta, co im szkodzi, jeśli zwyciężą, będą mieli po połowie. Na wszystkim można zrobić biznes. i to mnie martwi. Wiele innych spraw też. Ale myślę, że natura sama się obroni, mimo tych politycznych, administracyjnych działań różnych, kolejnych rządów, ta medycyna wyjdzie w końcu jako humanitarna, troszcząca się o całość zdrowia psychofizycznego pacjenta.

A pan profesor w czym pokłada nadzieję, jako szef kliniki, który odpowiada za pacjentów? Czy właśnie w bliskiej współpracy kardiochirurgów i kardiologów interwencyjnych? Czy tu jest droga do poprawy sytuacji w tej dziedzinie?

BK: Jestem przekonany, że tak. W rozwoju współczesnej medycyny i kardiochirurgii ważna jest przede wszystkim nowoczesna technologia. Pan profesor Dziatkowiak wspomniał o metodzie TAVI. Ta metoda ma już 15 lat. Pierwsza zastawka tego typu była implantowana drogą przezcewnikową w 2002 roku. Wydawało się wtedy, że niemożliwe jest, by tego typu operacje wykonać bez otwarcia klatki piersiowej, obecnie już nie tylko zastawka aortalna, ale zastawka mitralna jest coraz częściej brana pod uwagę dla zastosowania tego typu metod. Już nie tylko w pozycji aortalnej, która wydaje się znacznie łatwiejsza. Tu w Krakowie już dwa lata temu mieliśmy możliwość wszczepienia przezcewnikowo zastawki pacjentowi z wadą zastawki mitralnej. 

Kolejnym etapem jest zastawka trójdzielna, która technicznie jest jeszcze trudniejsza w zastosowaniu tej metody, ale już pierwsze tego typu operacje są na świecie wykonywane. I są wykonywane na tych salach hybrydowych, o których wspomniałem. Taką salę hybrydową mamy od trzech lat w Szpitalu im. Jana Pawła II w Krakowie. Fakt, że możemy zaoferować taką metodę leczenia to dla pacjenta ogromne osiągnięcie. Wymagany jest jednak odpowiedni sprzęt. Gdyby nie było tej technologii, nie byłoby mowy o tego typu operacjach. Oczywiście część operacji wykonujemy nie sami, ale przy współudziale innych specjalistów. 

Dwa lata temu wykonaliśmy pierwszą na świecie, małoinwazyjną operację wszczepienia nici ścięgnistych u pacjentów, którzy mieli zerwane te nici ścięgniste, utrzymujące zastawkę mitralną w jej prawidłowej pozycji. Gdy u pacjenta dojdzie do zerwania tych nici ścięgnistych, powstaje niedomykalność zastawki mitralnej i trzeba tę zastawkę naprawić. Wcześniej operacje wykonywano w sposób klasyczny, czyli w krążeniu pozaustrojowym chirurg otwierał klatkę piersiową i wykonywał zabieg na zatrzymanym sercu. 

Dwa lata temu po raz pierwszy na świecie wykonaliśmy operację z bardzo małego cięcia, na bijącym sercu, gdzie mogliśmy wszczepić sztuczne nici ścięgniste u wybranych pacjentów. Nie wykonalibyśmy tego, gdyby nie współpraca z kardiologiem, który echokardiograficznie nam pokazał dokładnie miejsce, gdzie mamy tę nić wszczepić. I to często nie jedną. U jednego z pacjentów na niewielkiej powierzchni płatka tylnego zastawki mitralnej wszczepiliśmy aż 7 nici ścięgnistych. My nie widzimy tego płatka, my widzimy tylko obraz. Byśmy mogli ten obraz zobaczyć, musi być wysokiej klasy kardiolog specjalista, który nam to pokaże. Mamy szczęście, bo mamy tutaj pana profesora Andrzeja Gackowskiego, który potrafi nam to świetnie pokazać. Dzięki temu nasze wyniki są bardzo dobre. W tej chwili mamy 21 pacjentów, u których zastosowaliśmy tę metodę. 

Zaczęliśmy pierwsi na świecie, potem poprosiliśmy naszych kolegów z Warszawy, obecnie 4 ośrodki na świecie tę metodę stosują. Prawdopodobnie w przyszłym roku dopuszczona zostanie komercyjna sprzedaż odpowiednich urządzeń. To oznacza, że każdy ośrodek będzie mógł tę metodę stosować.

AD: Pan profesor Kapelak mówił tu o operacjach na bijącym sercu. Klasycznie mówi się przy rozwoju kardiochirurgii o operacjach na otwartym sercu. Tu musi być podłączony aparat do krążenia pozaustrojowego, bo jak się serce otworzy, to ono już nie pompuje. Na potrzeby operowanego ustroju działa sztuczne płuco-serce, poza pacjentem. Klasyczna kardiochirurgia to są operacje na otwartym sercu. Dziś już jednak mówimy o operacjach na bijącym sercu. Na przykład By-pasy aortalno-wieńcowe wykonuje się bez krążenia pozaustrojowego, na bijącym sercu. Wszystkie naprawy wad zastawek, aortalnej, mitralnej i trójdzielnej, też wykonuje się na bijącym sercu, pod kontrolą USG.

To dla państwa, lekarzy jest wielki postęp, ale dla pacjentów, ich stanu, samopoczucia, dla ich bezpieczeństwa, też.

BK: To też ogromny postęp z punktu widzenia rehabilitacji. Te wszystkie mniej inwazyjne operacje, o których mówiliśmy, ale też wszczepienie zastawki aortalnej z wykorzystaniem tak zwanej ministernotomii, czy minitorakotomii bocznej, gdzie nie ma konieczności otwarcia całego mostka, który jest dla kardiochirurgii drogą dostępu klasycznego, pozwalają pacjentom na krótszy okres rehabilitacji pooperacyjnej. Ci pacjenci, przez to, że mają mniejszy uraz, mogą lepiej się rehabilitować, znacznie wcześniej opuszczają szpital, mogą wcześniej wrócić do pracy. Przecięcie całkowite mostka, tak zwana sternotomia pośrodkowa oznacza, że pacjent musi uważać na ten mostek przez dwa, czasem trzy miesiące. W związku z tym on nie wraca do pracy tak szybko, jak mógłby wrócić. Serce zostało naprawione, poprawnie pracuje, można by rozpocząć ponownie pracę zawodową, ale z powodu mostka trzeba czekać dłużej. Te mało inwazyjne operacje powodują, że pacjent po kilku tygodniach, teoretycznie nawet po kilkunastu dniach może wrócić do obowiązków.

AK: Tu trzeba wspomnieć o zmianie mentalności u wielkich, światowej sławy kardiochirurgów. W Polsce takich wielkich nauczycieli kardiochirurgii było trzech, profesor Leon Manteuffel, profesor Wiktor Bross i profesor Jan Moll. Każdy z nich mówił "wielki chirurg, wielkie cięcie, mały chirurg, małe cięcie". Ja kiedyś miałem wielką przykrość ze strony profesora Molla w Łodzi, kiedy operował piękną, młodą dziewczynę, śliczną dziewczynę i ja musiałem klatkę piersiową otworzyć. U tej młodej dziewczyny ze zgrabnym biustem miałem rozpruć klatkę piersiową od szyi prawie do pępka i to się w mojej estetyce nie mieściło. Zrobiłem maleńkie cięcie, Moll to zauważył i miałem z tego powodu przykrości. Bo uważał, że "wielki chirurg, wielkie cięcie". A teraz im mniejsze cięcie, tym większy chirurg.

W przyszłym roku minie 30 lat od pierwszego udanego przeszczepu serca w Krakowie. Najlepszym sposobem obchodzenia rocznic są nowe sukcesy. Czego pan profesor się spodziewa, na co liczy?

BK: Myślę, że kolejne mało inwazyjne operacje na sercu, czy naczyniach, bo kardiochirurgia to też aorta, duże naczynia krwionośne. Jestem przekonany, że rozwój pójdzie jednak w tym mniej inwazyjnym kierunku. Tak, jak w chirurgii ogólnej, tak w kardiochirurgii wykonujemy zabiegi nawet jeszcze drobniejsze, torakoskopowe. Tam uszkodzenie tkanek pacjenta jest jeszcze mniejsze. Kardiochirurgia będzie zmierzać w tym kierunku. To jest dobre dla pacjenta. Choć uzależnione od dostępu do technologii, które to umożliwiają.

AD: Szpital Jana Pawła II w Krakowie jest w czołówce szpitali europejskich. Nie ma takiego szpitala w Europie w którym kardiologia interwencyjna i kardiochirurgia byłyby w jednym gmachu z całym zapleczem laboratoryjno-diagnostycznym, rentgenowskim i innym, salami hybrydowymi. Nie ma takiej jednostki w Europie. Ale to nam się udało, bo tworzyliśmy w Krakowie nowoczesną kardiologię i kardiochirurgię od podstaw. Ja tylko chcę przypomnieć, że w latach 80-tych rektor Akademii Medycznej w Krakowie, profesor Marek Sych mianował mnie swoim pełnomocnikiem do spraw budowy Szpitala Uniwersyteckiego w Prokocimiu. Minęło prawie 40 lat i jestem bardzo zadowolony, że budowę rozpoczęto i ten szpital już jest prawie na ukończeniu. Wreszcie Szpital im. Jana Pawła II, który jest najlepszym szpitalem w  Krakowie będzie miał konkurenta w postaci szpitala Uniwersyteckiego w Prokocimiu. Bo nie ma nic lepszego dla postępu, jak dobra konkurencja i rywalizacja.

Pan profesor wspomniał, że trochę inaczej społeczeństwo patrzy teraz na transplantologię. Nie mogę nie zapytać pana, jako człowieka, który uczestniczył w niezwykłym przełomie na tury medycznej i filozoficznej, jakim był przeszczep serca, o opinię na temat planów przeszczepu głowy, o czym często się teraz mówi.

Wiele lat temu zadzwoniła do mnie z Lublina młoda pani prawnik i mówi, panie profesorze, mój promotor zadał mi temat pracy doktorskiej "Aspekty moralne, etyczne, prawne i historyczne przeszczepiania głowy"... Ja odłożyłem słuchawkę, uznałem, że ona jest chora psychicznie. Ale ona była wytrwała, zadzwoniła jeszcze raz i mówi, proszę nie odkładać słuchawki, proszę mnie wysłuchać. Gdybym ja 50 lat temu powiedziała panu, że będzie pan serca przeszczepiał, uznałby mnie pan za wariatkę? Mówię, tak. A jednak pan przeszczepia. Wobec tego, niech pan takiej możliwości nie wyklucza. Przyjechała, rozmawialiśmy i przekonała mnie. Jeżeli wirtualnie założymy, że przeszczep serca jest możliwy, a niczego w życiu nie możemy wykluczyć, to ona może na tej podstawie snuć swoje dywagacje tematu doktorskiego. Doradziłem tylko, by wzięła pod uwagę tylko jedne aspekty, aspekty prawne, bo jak wejdzie w religijne, kulturowe i inne, to w tym zginie. Zrobiła doktorat, jest wszystko w porządku. 

Tak, że przeszczep głowy nie jest wykluczony. Ja nie mówię, że jest możliwy, mówię, że nie jest wykluczony, bo niczego z nauce nie można wykluczyć. Będzie to jednak dopiero wtedy możliwe, gdy nauczymy się podstawowe komórki tkanki nerwowej, astrocyty i inne, łączyć. Jeżeli będziemy w stanie łączyć glej, tkankę łączną układu nerwowego, i na poziomie rdzenia kręgowego, czy rdzenia przedłużonego ten glej będzie się w stanie zrosnąć anatomicznie i czynnościowo, impulsy będą mogły być przesyłane, to wtedy przeszczep głowy będzie możliwy. Natomiast dzisiaj to jest na razie mrzonka. 

Przy okazji dyskusji o przeszczepieniu głowy, trzeba się też zastanowić, kto o tym będzie decydował i jakie będzie przyjmował kryteria. Czy my będziemy przeszczepiać głowę wybitnego uczonego do ciała młodzieńca, który zmarł? Kto będzie dawcą, kto będzie biorcą? To poważny problem naszej mentalności, naszej etyki, moralności w naszej zachodniej, chrześcijańskiej kulturze. Jeśli zginął młody człowiek, bo stracił głowę i przeszczepimy mu głowę wybitnego uczonego, który stracił życie z powodu trwałego uszkodzenia serca, to kim ten człowiek będzie? Czy myśmy przeszczepili ciało do głowy, czy głowę do ciała? To jest pierwsze pytanie. A drugie, kto i na jakiej podstawie będzie decydował o tym przeszczepie. Ja tu nie widzę żadnego odpowiedzialnego człowieka, który mógłby podjąć etyczno-moralną decyzję...

A lekarze, którzy przeszczepiali serce i kiedyś rozważali tamten problem? Bo przecież kiedyś uważaliśmy, że serce jest siedzibą duszy. Mamy dobre serca, mamy złe serce, te skojarzenia są czytelne... Czy kardiochirurdzy będą w stanie pomóc, czy będą chcieli pomóc?

Jeżeli kardiochirurg będzie wchodził głęboko w filozofię, etykę i moralność, to niczego nie dokona. Odwaga polega na tym, by w sytuacji w jakiej się znajdujemy, przy tym poziomie naszej cywilizacji, przy tym poziomie rozumienia etyki i moralności ocenić, co jest etyczne i moralne. Otóż jest moralne i etyczne, bo ratujemy życie w sytuacji, w której ktoś inny bezpowrotnie stracił życie. I tu jest wszystko klarowne i czyste. Natomiast, gdybym ja miał wspierać przeszczep głowy do ciała lub odwrotnie, tu miałbym wątpliwości. Bo nie o to nam chodzi. Zachodzi pytanie, czy my lekarze nie jesteśmy aroganccy, nadmiernie odważni, że korygujemy dzieło Stwórcy. Wszyscy przeciwnicy transplantacji serca, po linii religijnej, na tym się opierają, że lekarz nie ma prawa wnikać w prawa Stwórcy. Papież Jan Paweł II pochwalił przeszczepy narządów i serca jako wielkie osiągnięcie ludzkości, jako najwyższy wyraz miłości bliźniego. W tej sytuacji my jesteśmy moralnie i etycznie czyści, bo robimy to, czego od nas wiedza i nauka, mówiąc szumnie - ludzkość, oczekuje. Natomiast co do przeszczepu głowy, głęboko bym się zastanawiał i chyba bym w tym nie uczestniczył...