Udar mózgu może zdarzyć się w każdym wieku. Choć niewiele osób zdaje sobie z tego sprawę, udaru może doznać nawet małe dziecko, nawet noworodek. Przyczyny zachorowania są jednak inne niż u dorosłych. Z prof. Iloną Anną Kopyta, specjalistką pediatrii i neurologii dziecięcej Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, przedstawicielką zarządu European Paediatric Neurology Society oraz kierownikiem międzynarodowej grupy roboczej o nazwie GAPSER( Global Alliance for Pediatric Stroke Epidemiology and Resources) rozmawiała Anna Kropaczek.
Anna Kropaczek: Udar mózgu kojarzymy przede wszystkim z osobami starszymi. Choć wiele mówi się ostatnio, że udaru doznają też młodzi ludzie, to o dzieciach słyszymy bardzo rzadko.
Prof. Ilona Anna Kopyta: Udar to patologia, która może dotknąć osobę w dowolnym wieku. W przypadku dzieci, częściej niż w całej ich populacji, zdarza się: u noworodków, a szczególnie u wcześniaków, u małych dzieci do 5. roku życia, a kolejny pik zachorowań występuje u nastolatków.
Anna Kropaczek: Przyczyny są chyba jednak inne niż u dorosłych.
Prof. Ilona Anna Kopyta: Tak. To, co doprowadza do udaru mózgu u dziecka, to zupełnie inna historia niż to, z czym spotykamy się u osób dorosłych. Nie jest to: miażdżyca, nadciśnienie, palenie papierosów tylko inne czynniki , specyficzne dla populacji dziecięcej . Wśród nich na pierwszym miejscu aktualnie wymienia się arteriopatię czyli wszelkie patologie ścian naczyń zaopatrujących mózg, które mogą skutkować niedokrwieniem mózgu. One mogą mieć różne przyczyny: wrodzone, nabyte, postępujące, ustępujące. Druga grupa czynników ryzyka to wrodzone i nabyte wady serca, choroby serca i stany, które sprzyjają nadkrzepliwości. Zdecydowana większość z nich to czynniki genetyczne.
Anna Kropaczek: Wspomniała pani o najmniejszych dzieciach, które doznają udaru...
Prof. Ilona Anna Kopyta: Wspomniałam o patologii, jaką jest udar noworodkowy i to jest odrębna kategoria w zakresie udaru dziecięcego, która występuje między urodzeniem się dziecka a 28. dobą jego życia. Czynniki ryzyka tutaj są inne niż u starszych dzieci. To np.: uogólnione infekcje, czyli posocznica, małopłytkowość czy nadpłytkowość, hipoglikemia u noworodka , choroby, które przebyła matka, przedłużający się poród lub poród dokonany cesarskim cięciem z przyczyn nagłych - czynnikiem ryzyka nie jest bowiem oczywiście cięcie tylko stan, który decyduje o tym, że trzeba się na nie zdecydować w trybie nagłym; są to czynniki, które występują w okresie noworodkowym , okołoporodowym, których później już nie ma, a co za tym idzie - ryzyko nawrotu udaru noworodkowego jest znikome.
Anna Kropaczek : Czy udar noworodkowy często się zdarza? Czy tutaj, w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka w Katowicach często się państwo z takimi przypadkami spotykają?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Udar noworodkowy jest chorobą rzadką - to ok. 100 zachorowań na 100 tys. dzieci w ciągu roku. Udar u starszych dzieci czyli powyżej pierwszego miesiąca do 18 roku życia to ok. 3 do 13 przypadków na 100 tys. dzieci w ciągu roku. To nie jest duża populacja chorych, natomiast w szpitalu, w którym pracuję, czyli w Górnośląskim Centrum Zdrowia Dziecka, oczywiście z racji specyfiki tego miejsca, zaopatrywania potrzeb pacjentów z dużego rejonu, tych dzieci hospitalizujemy istotnie więcej. To wiąże się również z występowaniem w strukturze szpitala oddziałów zajmujących się dziećmi z wadami serca: kardiologii, kardiochirurgii, ponieważ dzieci z wadami serca głównie wrodzonymi to grupa ryzyka niedokrwienia mózgu. Poza tym szpitale, które na terenie województwa zajmują się dziećmi, przekazują pacjentów do naszej placówki. Dlatego GCZD jest miejscem, w którym częściej mamy do czynienia z udarem niż w małych szpitalach rejonowych.
Anna Kropaczek : Czy takim udarom da się zapobiegać?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Aby czemuś zapobiec, najpierw musimy wiedzieć, że dziecko posiada predyspozycję do udaru mózgu np. wrodzoną wadę serca. Zapobiegamy udarowi, lecząc ją. Leczymy również potencjalne wtórne zjawiska związane z nadkrzepliwością. Z kolei arteriopatia, czyli patologia naczynia tętniczego zaopatrującego mózg, to w naszej szerokości geograficznej najczęściej arteriopatia pozapalna,poinfekcyjna - małe dziecko ma np. banalną infekcję górnych dróg oddechowych i po różnie długim czasie pojawia się u niego stan zapalny naczynia tętniczego w obrębie mózgu, który doprowadza do wystąpienia udaru. Jeśli możemy mówić o profilaktyce w takiej sytuacji, to jest to leczenie dzieci, które chorują na infekcje. Chcę zwrócić uwagę na bardzo ważną etiologię, jaką jest arteriopatia po przebytej ospie wietrznej. Nawet do roku po przebyciu ospy może dojść do stanu zapalnego naczynia, do arteriopatii poospowej ( ang. Post-varicella arteriopathy, PVA) , skutkiem czego może być udar niedokrwienny mózgu. Mamy profilaktykę pierwotną czyli szczepienie przeciwko ospie wietrznej, jest ono nieobowiązkowe, tylko- zalecane. Polecam to szczepienie z racji możliwych powikłań ze strony ośrodkowego układu nerwowego, nie tylko udaru, ale także zapalenia móżdżku, zapalenia mózgu czy zapalenia rdzenia kręgowego.
Anna Kropaczek: Czy udar u dziecka objawia się tak, jak klasyczny udar u osób dorosłych?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Objawy udaru mózgu w populacji dziecięcej zależą m.in. od wieku pacjenta - im dziecko jest młodsze, tym objawy udaru będą mniej specyficzne. U noworodka czy niemowlęcia będą to zaburzenia świadomości, drgawki czyli objawy, które mogą wskazywać na bardzo wiele różnorodnych patologii. Im dziecko jest starsze, tym bardziej objawy będą podobne do tych, które widzimy u dorosłych - np. jeżeli udar jest półkulowy, a tak jest najczęściej, to dziecko będzie prezentować niedowład połowiczy, zaburzenia mowy czyli afazję, zaburzenia równowagi.
Anna Kropaczek: Rozumiem, że tutaj tez potrzebna jest szybka reakcja.
Prof. Ilona Anna Kopyta: Dziecko, które prezentuje nagłe objawy neurologiczne, które wymieniłam, powinno być traktowane jako pacjent potencjalnie z udarem mózgu, a co za tym idzie, powinno jak najszybciej znaleźć się w najbliższym miejscu, w którym można przeprowadzić diagnostykę neuroobrazową - badanie metodą rezonansu bądź tomografii komputerowej. Wymieniam obie metody, jakkolwiek zgodnie z rekomendacjami, w tym polskimi, metodą zalecaną jest rezonans. Jeśli nie mamy możliwości wykonania tego badania, a podejrzewamy udar, to powinniśmy sięgnąć po tomografię. Chodzi o to, aby wykonać badanie maksymalnie do 60 minut od wejścia dziecka na teren szpitala i o to, abyśmy szybko rozróżnili, czy faktycznie mamy pacjenta z udarem niedokrwiennym czy może jest to inny stan, tzw. stroke mimick , którego objawy są zbliżone do udaru. Może to być migrena u starszego dziecka, gdzie objawy miną i nie będzie zmian w badaniach obrazowych. W każdym razie taki pacjent wymaga pilnej diagnostyki obrazowej i podjęcia decyzji o ewentualnym leczeniu tzw. fazy nadostrej tzn. trombolizy czyli mówiąc obrazowo rozpuszczeniu skrzepliny w oknie czasowym do 4,5 godziny od wystąpienia objawów, bądź trombektomii czyli usunięcia tej skrzepliny - tu okno czasowe zakreśla się do 6, a nawet 24 godzin od wystąpienia udaru. Pamiętajmy jednak, że dziecko to nie pacjent dorosły z udarem. Wykonanie tych procedur wymaga po pierwsze miejsca, ośrodka, który jest w stanie to wykonać, a rekomendacje międzynarodowe i polskie są w tym względzie ostrożnie optymistyczne czyli możemy rozpatrywać taką terapię, ale nie jest to standard terapeutyczny, jak ten, który mamy u pacjentów dorosłych.
Anna Kropaczek: Skutki udaru u dziecka mogą być podobne, jak u dorosłego po udarze?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Skutki udaru to zjawiska, które obserwujemy w ostrej fazie choroby i które w mniejszym nasileniu będą obecne u większości dzieci, które przebyły udar. Jeżeli dziecko prezentowało porażenie połowicze bądź niedowład połowiczy znacznego stopnia, to po przebytym udarze jest duża szansa, że będzie prezentowało stale ten niedowład. Jednak dzięki rehabilitacji i plastyczności mózgu dziecka ogromna większość pacjentów wraca do aktywności, samodzielności, do samodzielnego poruszania się mimo, że deficyt jest obecny. Postępy są bardzo dobre, co nie zmienia faktu, że dzieci mają trwały deficyt motoryczny. Przebycie udaru u małego dziecka będzie się wiązało najpewniej z gorszymi funkcjami poznawczymi, z większymi trudnościami w karierze szkolnej. Kolejna kwestia to padaczka poudarowa , która dotyczy kilkunastu procent dzieci po udarze i wymaga przewlekłej terapii.
Anna Kropaczek: Czy dziecko po udarze jest w późniejszym życiu bardziej narażone na kolejny udar?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Wystąpienie pierwszego udaru zawsze wymaga rozpatrzenia pod kątem nawrotu. To ryzyko wzrasta w niektórych wadach serca i w chorobach przebiegających z nadkrzepliwością czyli wrodzonych tendencjach do trombofilii czyli zakrzepicy. W naszej populacji to najbardziej istotne czynniki ryzyka. Z drugiej strony są takie udary u dzieci, w których poza stwierdzeniem zachorowania na udar, nie znajdujemy czynników ryzyka, które byłyby za to odpowiedzialne. Taka sytuacja wymaga profilaktyki wtórnej czyli stosowania leczenia przeciwpłytkowego, aby zapobiec wtórnemu udarowi, ale ryzyko wtedy jest najniższe.
Anna Kropaczek: Na co rodzice małych dzieci powinni zwrócić uwagę, żeby nie przeoczyć sygnałów, objawów udaru?
Prof. Ilona Anna Kopyta: To nie jest proste. Mamy takie dane z ośrodków zajmujących się dziećmi z udarem na całym świecie, że pierwsze badanie neuroobrazowe u dziecka, u którego rozpoznaje się udar, jest zwykle wykonywane w okresie powyżej 21 godzin od wystąpienia pierwszych objawów. To dowodzi tego, że liczono, że objawy miną, ponieważ nie sięgano natychmiast po próbę wyjaśnienia, co się z dzieckiem dzieje bądź że objawy zostały przeoczone . Druga kwestia to dostępność do badań neuroobrazowych - pamiętajmy, że jeżeli mówimy o populacji dziecięcej, konieczne jest nierzadko znieczulenie ogólne czyli poza pracownią diagnostyki obrazowej musimy mieć również anestezjologa , a także- radiologa, który ten obraz opisze prawidłowo. Na sukces rozpoznania składa się kilka czynników: czujność, dostęp do pracowni, do anestezji, do doświadczonego radiologa.
Anna Kropaczek : Myślę, że niewiele rodziców małych dzieci pomyśli, że ich maluch może mieć udar.
Prof. Ilona Anna Kopyta: Dokładnie tak jest na całym świecie. Niewiele osób w ten sposób pomyśli i dotyczy to nie tylko rodziców, ale też ochrony zdrowia szeroko rozumianej.
Anna Kropaczek: Co zatem powinno opiekunów, rodziców zaalarmować?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Jeżeli mówimy o niemowlęciu, to np. niemowlę nie wybudza się w normalnej porze karmienia, zwykle chętne do jedzenia o tej porze, nie podejmuje próby picia. Próbujemy karmić - nie nawiązuje dobrego kontaktu, takiego, do jakiego jesteśmy przyzwyczajeni. Nie przełyka, pokarm wylewa mu się z buzi. Leżąc dziecko wykonuje ruchy stale jedną połową ciała, o charakterze zrywań, czego wcześniej nie widzieliśmy - to są objawy, które jako rodzice przyzwyczajeni do określonego kontaktu z dzieckiem, wychwycimy. Jeśli nie zrobimy nic, a objawy będą się utrzymywały możemy przenieść dziecko w stan większego zagrożenia i zaprzepaścić szanse na lepszą przyszłość.
Anna Kropaczek : Zagrożenie życia też istnieje?
Prof. Ilona Anna Kopyta: Tak. Ostra faza jest stanem zagrożenia życia. W grupie międzynarodowej International Pediatric Stroke Organization(IPSO), w której pracuję, opublikowana została praca dotycząca czynników zwiększających zagrożenie, ze dziecko nie przeżyje ostrej fazy choroby i wiemy, że są to: młody wiek dziecka (okres niemowlęcy), wada serca, liczne ogniska udarowe, które stwierdzamy badaniami obrazowymi. To czynniki, które zwiększają ryzyko zgonu w czasie hospitalizacji.
