Diagnostyka obrazowa, jak sama nazwa wskazuje, pozwala diagnozować ludzkie ciało z pomocą obrazów wykonywanych różnymi metodami. Radiolog patrzy na te zdjęcia i na tle prawidłowego obrazu wyszukuje zmiany patologiczne - mówi RMF FM doktor Małgorzata Urbańczyk-Zawadzka, Kierownik Zakładu Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II. W rozmowie z Grzegorzem Jasińskim doktor Urbańczyk-Zawadzka opisuje różne metody obrazowania, zwraca uwagę na podstawowe zastosowania zarówno ultrasonografii, badań rentgenowskich, w tym tomografii komputerowej, wreszcie rezonansu magnetycznego.

Grzegorz Jasiński, RMF FM: Co to jest diagnostyka obrazowa?

Doktor Małgorzata Urbańczyk-Zawadzka: Jak sama nazwa wskazuje, to diagnozowanie ludzkiego ciała z pomocą obrazów, otrzymywanych różnymi metodami. To metody tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, ultrasonografii, które wykorzystują promieniowanie rentgenowskie, silne pole elektromagnetyczne czy fale ultradźwiękowe do otrzymania obrazu. Radiolog patrzy na te obrazy, na anatomię i na tle prawidłowego obrazu wyszukuje ewentualne zmiany patologiczne. Niekiedy musimy się też posiłkować środkami kontrastowymi, które różnią się od siebie w zależności od stosowanej metody diagnostycznej. Mogą to być środki jodowe, które wykorzystujemy w badaniach tomografii komputerowej, albo środki gadolinowe, wykorzystywane w badaniach rezonansu magnetycznego. Środki kontrastowe służą poprawie diagnozy dzięki kontrastowemu wzmocnieniu zmian. Opisujemy, czy dana zmiana ulega wzmocnieniu, czy nie. Wzmocnienie informuje np. o występowaniu nieprawidłowych naczyń w obrębie zmian i przybliża nas do diagnozy, czy mamy do czynienia ze zmianą łagodną, czy złośliwą.

Posłuchaj 1. części rozmowy Grzegorza Jasińskiego z doktor Małgorzatą Urbańczyk-Zawadzką

Patrzymy na obraz wnętrza naszego ciała. Lekarz doskonale wie, jak on powinien wyglądać i tam możemy się doszukiwać jakichś zmian. Czy chodzi o jakieś zmiany anatomiczne, struktury, których tam być nie powinno? Jak powinniśmy traktować te wyniki? Czasem jako profilaktykę, czasem jako potwierdzenie diagnozy?

Diagnostykę obrazową i wszystkie te metody można traktować jako profilaktykę na etapie, kiedy nie mamy jeszcze rozpoznania żadnej choroby. Tak jest w przypadku ultrasonografii brzucha, którą można, a nawet należy wykonywać nawet przy braku objawów klinicznych. Podobnie mammografia, badanie piersi u kobiet. To metoda z wykorzystaniem promieniowania rentgenowskiego, jednak jej regularne wykonywanie jest najlepszą metodą zapobiegania rakowi piersi. Program badań profilaktycznych, finansowanych przez NFZ gwarantuje możliwość wykonywania mammografii kobietom w pewnym wieku. Jest to metoda najlepsza w rozpoznaniu wczesnego nowotworu piersi, a wczesne rozpoznanie bardzo często równa się wyleczeniu. Niestety nie jest już tak częste w zaawansowanych postaciach raka. Bardzo dobrą metodą jest badanie z pomocą rezonansu magnetycznego, niestety nie jest tak łatwo dostępne. Wiadomo, że w ramach NFZ trzeba czasem czekać parę miesięcy. Warto jednak wspomnieć, że jest to metoda nieużywająca promieniowania rentgenowskiego. Nie ma żadnej udowodnionej szkodliwości dla pacjenta i pozwala nam doskonale obrazować całe ciało. W zasadzie każda część ciała jest w rezonansie magnetycznym bardzo dobrze widoczna. Może poza dokładnym obrazowanie miąższu płuc, do którego najlepsza jest tomografia komputerowa.

>>>CO TO JEST REZONANS MAGNETYCZNY?<<<

Porozmawiajmy o poszczególnych metodach. Z pierwszą z nich większość z nas styka się teraz już w życiu płodowym. Mam na myśli ultrasonografię, którą wykorzystuje się już w badaniach prenatalnych. Ale to oczywiście nie jedyne zastosowanie. Jak potężnym instrumentem diagnostycznym jest teraz USG?

Myślę, że jest to doskonała metoda, bez żadnej szkodliwości dla pacjenta. Dlatego wykonujemy badania już dzieciom w łonie matki. Jest to metoda łatwo dostępna. Pozwala na doskonałe diagnozowanie narządów w jamie brzusznej, także doskonałe obrazowanie stawów. To szczególnie istotne w sytuacji, kiedy dostępność innych metod jest znacznie gorsza. USG umożliwia profilaktykę chorób narządów jamy brzusznej, także piersi. Przy czym mammografia jest w pewnym wieku pierwszą metodą diagnostyczną piersi, ultrasonografia jest metodą wspomagającą.

USG jest bardzo istotną metodą diagnostyczną w ortopedii, jeśli mówimy na przykład o kontuzjach stawów. Teraz zimą to się szczególnie często zdarza. Jak wygląda sytuacja z aparaturą USG? Na ile jest dostępna, nowoczesna?

>>>NA CZYM POLEGA BADANIE USG?<<<

Oczywiście, aparaty różnią się miedzy sobą, jedne są bardziej dostosowane do badań stawów, inne np. do diagnostyki naczyń krwionośnych. Z każdym rokiem technologia pozwala nam na uzyskanie lepszych obrazów z pomocą odpowiednich głowic ultrasonograficznych. Bardzo polecam USG, bo jest to metoda naprawdę łatwo dostępna, a pozwalająca na doskonałe obrazowanie narządów, zwłaszcza jeśli chodzi o jamę brzuszną, po uprzednim przygotowaniu.

Czy USG to powinna być forma profilaktyki, której powinniśmy przestrzegać? Domagać się skierowania na te badania od lekarza rodzinnego? Samemu poddać się temu badaniu nawet, jeśli nic złego się nie dzieje?

Jak najbardziej. Myślę, że wykonanie raz na rok ultrasonografii brzucha, czy u młodszych kobiet USG piersi jest jak najbardziej wskazane. Tak jak powiedziałam, jest to metoda nie powodująca szkody u pacjenta, więc jak najbardziej, badajmy się.

Pani doktor, kolejny rodzaj badania, to najbardziej znane badanie rentgenowskie. Wszyscy je przechodziliśmy, czasem jako badanie płuc, czasem niestety po jakimś urazie, by sprawdzić, czy nie ma złamania. Zacznijmy od najprostszej postaci, czyli zwykłego zdjęcia RTG. Coraz rzadziej wykonuje się je na kliszy, coraz częściej to są zdjęcia cyfrowe...

>>>CZYM SIĘ RÓŻNI TOMOGRAFIA OD RTG?<<<

Najczęściej nagrywamy to już na płytki, pliki są wtedy dostępne wraz z odpowiednią przeglądarką. To badania najczęściej pierwsze i czasami wystarczające, choć w dobie nowocześniejszych metod są często tylko wstępną metodą diagnostyki. Metoda z wykorzystaniem promieni rentgenowskich, a więc nieobojętna dla pacjenta, pozwala na doskonałe obrazowanie struktur kostnych. Przydaje się w diagnostyce złamań, jednak przy towarzyszących im często urazach tkanek miękkich nie jest już wystarczająca. Konieczne są wtedy albo USG, albo rezonans magnetyczny. W przypadku RTG bardzo ważna jest także możliwość obrazowania miąższu płuc. I tu jednak nie zawsze jest to metoda wystarczająca. W przypadku obecności jakichkolwiek zmian patologicznych w rzucie pól płucnych i śródpiersia, wymagane jest poszerzenie badania o tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.

Diagnostyka z pomocą promieni X rozszerzyła już swoją użyteczność, dzięki możliwości tworzenia trójwymiarowych obrazów wnętrza ciała z pomocą właśnie tomografii komputerowej (CT). Wykonuje się więcej zdjęć, pod różnymi kątami. Jak istotny to postęp w praktycznych zastosowaniach?

Postęp jest oczywiście ogromny. Z roku na rok mamy dostępne coraz lepsze aparaty i coraz więcej możliwości dokonania obróbki obrazu już po wykonaniu badania, otrzymania rekonstrukcji przypominających obrazy anatomiczne. Tomografia komputerowa również wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie. Nie jest obojętna dla pacjenta, w przeciwieństwie jednak do klasycznego RTG umożliwia też obrazowanie tkanek miękkich. Dzięki temu prócz kości mamy obraz płuc, serca, narządów jamy brzusznej, mięśni. Jest to metoda o bardzo wysokiej rozdzielczości przestrzennej, pozwalająca na zobrazowanie bardzo drobnych szczegółów. Jeszcze lepiej można je pokazać z pomocą wspomnianego wcześniej środka kontrastowego. Oczywiście, użycie środka kontrastowego nie jest konieczne w każdym badaniu, nie domagajmy się jego podania za każdym razem. Środek kontrastowy podajemy tylko wtedy, kiedy widzimy związane z tym znaczące pożytki dotyczące diagnozy.

Rozmowa Grzegorza Jasińskiego z dr Małgorzatą Mielnik

Pozostańmy przy tomografii komputerowej. Jakie choroby, jakiego rodzaju nieprawidłowości ta metoda wykrywa najlepiej?

Pozwala na doskonałe obrazowanie struktur kostnych, a wiec wszelkiego rodzaju złamań. Jest pierwszą metodą w diagnostyce urazów czaszkowo-mózgowych, urazów kręgosłupa, skomplikowanych urazów kości. M.in. z pomocą wykonywanych już po badaniu rekonstrukcji możemy obrazować złamaną kość w różnych projekcjach. Dzięki temu ortopeda wie, jak przygotować się do operacji i co powinien w czasie tej operacji zrobić. Oprócz struktur kostnych widzimy także zmiany w tkankach miękkich. To np. wszelkiego rodzaju zmiany mózgowia, krwiaki przymózgowe, śródmózgowe, urazy płuc, np. stłuczenia, krwiaki płuc, krwiaki opłucnej. Widać też krwiaki w obrębie narządów jamy brzusznej, urazy takie, jak pęknięcie śledziony. 

Poza urazami, to metoda bardzo dobra w obrazowaniu wszelkiego rodzaju patologii nowotworowych, śródczaszkowych, czy w obrębie jamy brzusznej. Znacznie lepiej niż rezonans magnetyczny wykrywa się z kolei pomocą tej metody nowotwory płuc, tak często obecnie spotykane. W naszym szpitalu zajmujemy się też diagnostyką chorób serca. To wąska dziedzina, ale bardzo ważna. Tomografia komputerowa z podaniem środka kontrastowego pozwala na ocenę komór serca, tętnic wieńcowych. Tętnice wieńcowe to naczynia o średnicy 3-4 milimetrów. Uzyskiwane przez nas obrazy z rekonstrukcjami submilimetrowymi, pozwalają na obrazowanie zwężeń tych naczyń, w przypadku tętnic wieńcowych nie leczonych, a także zobrazowanie stentów i by-passów już po przebytym leczeniu. To naprawdę bardzo dobra metoda, będąca alternatywą dla metod inwazyjnych, choćby koronarografii.

Jak często można przeprowadzać badania z pomocą tomografii komputerowej ze względu na szkodliwość promieniowania rentgenowskiego? Czy są sztywne zasady? Czy jeśli jest taka potrzeba można je wykonywać na przykład co parę dni?

Jeśli jest taka konieczność, oczywiście wykonujemy co parę dni. Zawsze mamy na względzie dobro pacjenta. Jeśli jest wymóg wykonywania badania nawet całego ciała po jakimś skomplikowanym urazie, mniej ważne jest dla nas obciążenie dawką promieniowania. Wiemy, że pacjenci onkologiczni też mają takie badania prowadzone z pewną częstotliwością, niejednokrotnie co sześć tygodni, dlatego że wiemy, iż u nich ważniejsza jest ocena efektów leczenia niż ochrona przed promieniowaniem rentgenowskim. Niemniej jednak my radiolodzy zawsze mamy na względzie to, że takie promieniowanie nie jest obojętne dla zdrowia. Musimy mieć na względzie odpowiedni dobór parametrów, odpowiedni zakres badania. Staramy się, by każde badanie było na tyle ile to możliwe diagnostycznie wystarczające, by nie trzeba go było powtarzać.

Jakie są jeszcze przeciwwskazania? Czy poza tym ogólnym dotyczącym nie przekraczania dawki promieniowania są jeszcze jakieś dodatkowe?

Tak. Mają związek z podawaniem jodowego środka kontrastowego. Zawsze przed badaniem tomografii komputerowej i planowanym podaniem środka kontrastowego badamy poziom kreatyniny i GFR (przesączania kłębuszkowego), gdyż wiadomo, że ten środek może wpływać na czynność nerek. U pacjentów z niskim poziomem GFR, czyli w przypadku ciężkiej niewydolności nerek zawsze rozważamy celowość podania tego środka kontrastowego. Boimy się dalszego uszkodzenia nerek. Drugą ważną rzeczą jest poziom TSH, poziom hormonów tarczycy. Chodzi o to, czy pacjent nie ma nadczynności tarczycy, gdyż w przypadku nadczynności środka kontrastowego nie podamy. Boimy się przełomu tarczycowego.

Czy badanie z pomocą tomografu komputerowego można sobie samemu wymyślić, zaplanować? Jest możliwość odpłatnego wykonania? Czy to jest celowe, czy ma sens?

To trudne pytanie. W świecie idealnym byłoby tak, że wszystkie badania powinniśmy wykonywać po uprzednim skierowaniu w ramach NFZ. Z racji kolejek, które niestety są bardzo długie, paromiesięczne, jest możliwość wykonywania badań odpłatnie, jednak w przypadku tomografii komputerowej zawsze pacjent musi mieć skierowanie od lekarza. Lekarz radiolog, wykonujący takie badanie, nie zna całej historii pacjenta i musi wiedzieć, że lekarz kierujący widzi celowość takiego badania, widzi celowość narażenia pacjenta na promieniowanie rentgenowskie. Pacjent już wtedy nie czeka w ramach kolejki NFZ i niestety wykonuje takie badanie odpłatnie, pod warunkiem, że jest to badanie celowe. 

Posłuchaj 2. części rozmowy Grzegorza Jasińskiego z doktor Małgorzatą Urbańczyk-Zawadzką

Przechodzimy teraz do metody, która ma znakomitą opinię. Mówi się o niej, że jest metodą nieinwazyjną. Mamy do czynienia tylko z silnym polem magnetycznym i promieniowaniem radiowym. O falach radiowych nie możemy w radiu źle mówić. jest to też badanie niezwykle dokładne. Porozmawiajmy o tym, w jakim stopniu NMR, czyli rezonans magnetyczny posunął diagnostykę obrazową naprzód...

Można powiedzieć, że posunął naprzód niesamowicie. Rezonans magnetyczny jest u nas w diagnostyce obrazowej od 20 lat. Oczywiście dostęp do tej metody był na początku utrudniony, teraz właściwie w każdym szpitalu jeden lub więcej aparatów rezonansu magnetycznego jest. Ta metoda wykorzystuje pole elektromagnetyczne, fale radiowe. Jest nieszkodliwa dla pacjenta, przynajmniej jeśli chodzi o magnesy stosowane w powszechnej diagnostyce klinicznej. Metoda ta pozwala na jeszcze lepszą diagnostykę jeśli chodzi o rozdzielczość kontrastową. Jesteśmy w stanie lepiej niż w tomografii komputerowej zobaczyć pewne szczegóły, zwłaszcza w narządach miąższowych. To jednak metoda trudniejsza do zaakceptowania przez pacjenta. Wykonanie takiego badania jest trudniejsze, pacjent leży w takiej tubie przez czasem 20, czasem 40 minut, czasem nawet przez godzinę. To nie jest proste. Jednak wartość diagnostyczna bywa wielokrotnie większa niż w przypadku tomografii komputerowej. Rezonans magnetyczny znajduje doskonałe zastosowanie w obrazowaniu układu nerwowego, to znaczy mózgowia i rdzenia kręgowego. Samo mózgowie jest dużo lepiej widoczne, lepiej zobrazowane niż w CT. Metoda pozwala zobaczyć dużo więcej szczegółów, przybliżyć się do charakteru zmiany. Rezonans magnetyczny pozwala też doskonale obrazować struktury jamy brzusznej. Badanie to jednak też nie jest łatwe dla pacjenta. Pacjent musi współpracować z technikiem wykonującym badanie, np. wstrzymywać oddech. Jest to badanie wymagające, ale przynoszące ogromne korzyści. W rezonansie magnetycznym potrafimy też doskonale obrazować struktury kostno-stawowe. W sezonie zimowym mamy bardzo dużo pacjentów po urazach kolan, bo rezonans pozwala na obrazowanie kości - tak naprawdę szpiku kostnego, ale wszelkiego rodzaju złamań także - jak również struktur miękkich, jak łąkotki, więzadła, ścięgna mięśni. Myślę, że jeśli chodzi o struktury stawowe to najlepiej obrazująca metoda. Na koniec chcę wspomnieć o badaniu serca, które także z pomocą rezonansu magnetycznego w naszym szpitalu wykonujemy. To metoda nie tak popularna w Polsce, bo bardzo trudna. Badanie to pozwala na dokładną ocenę mięśnia sercowego po zawale, blizny zawałowej, blizny po przebytym zapaleniu. W przypadku wad serca to metoda bardzo dobra. W zasadzie żadna inna metoda poza scyntygrafią na takie badania nie pozwala.

To wyższa szkoła jazdy, bo tu trzeba synchronizować badanie z ruchem serca z pomocą EKG. Na czym to dodatkowo polega?

Badanie polega na wykonywaniu wielu sekwencji obrazów przy bramkowaniu EKG. Musimy wirtualnie "zatrzymać" serce. Musimy otrzymać obrazy w fazie, w której serce najmniej się rusza, najczęściej w fazie rozkurczu. Oprócz tego pacjent musi wstrzymywać oddech, nieraz na kilkanaście sekund, wielokrotnie. Badanie nie jest łatwe, ale korzyści, które z tego badania płyną, są ogromne. 

Jeśli chodzi o NMR to zdajemy sobie sprawę z jednego ograniczenia - ze względu na silne pole magnetyczne nie wszyscy pacjenci mogą się mu poddać. Nie można mieć pewnych metalowych implantów.

Jeszcze z 10 lat temu lista przeciwwskazań była naprawdę ogromna. Teraz jest już na pewno krótsza. Ważny jest materiał, z którego wykonane są różnego rodzaju wszczepy i protezy implantowane do ciała pacjenta. Są materiały, które nie są przeciwwskazaniem do wykonania rezonansu magnetycznego, np. tytan. Ważne, by informacja, że proteza jest wykonana z tytanu znalazła się w karcie informacyjnej pacjenta, wtedy przeciwwskazań nie ma. Coraz rzadziej zdarzają się sytuacje, kiedy pacjenci ze świeżo wszczepianymi implantami nie mogą być poddani temu badaniu, bo materiał, z którego wykonano implanty nie może być umieszczony w wysokim polu magnetycznym. Kolejnym przeciwwskazaniem, całkiem niedawno bezwzględnym, były rozruszniki serca. Obecnie koledzy elektrokardiolodzy wszczepiają już rozruszniki typu ProMRI, które można razem z pacjentem wkładać do silnego pola magnetycznego. Taki pacjent musi być tylko uprzednio przygotowany, elektrokardiolog musi przełączyć rozrusznik w odpowiedni tryb. Wtedy możemy wykonać badanie bez niepokoju, że zaszkodzimy pacjentowi.

Są na pewno pacjenci, którzy maja jakieś implanty, protezy z przeszłości, nie wiedzą dokładnie, co to jest. Czy jest jakakolwiek możliwość praktycznego sprawdzenia, czy się do takiego badania nadają, czy z góry trzeba tych pacjentów wykluczyć?

Zawsze staramy się pomagać pacjentom. Zwłaszcza takim, którzy innej alternatywy diagnostycznej nie mają. Nie ukrywam, że z tym jest ogromny problem. Myślę sobie, że ten problem musi niedługo znaleźć jakieś ogólnopolskie rozwiązanie. Ci pacjenci biegają między pracowniami rezonansu magnetycznego a szpitalami, w których mieli wszczepiony dany element i nie bardzo mogą uzyskać odpowiedź, czy mogą mieć wykonane badania, czy nie. Niejednokrotnie w naszym przypadku zdarza się, że zaczynamy sprawdzać. Jeśli mamy tylko nazwę tej protezy, to z pomocą internetu lub samych firm, które te protezy produkują, staramy się uzyskać informacje, z czego dana proteza jest zbudowana. Zdarzają się jednak sytuacje, gdy nie wiemy i wtedy szukamy alternatywy. Wiemy, że na rynku są różne rezonanse, o różnym polu magnetycznym, od niskopolowych 0,2-0,3 T do najczęściej używanych 1,5 T i silniejszych 3 T. Jeśli nie mamy pewności, że proteza jest zbudowana z tytanu lub innego materiału kompatybilnego z rezonansem magnetycznym, staramy się wykonać badanie w tych niskopolowych aparatach. One dają możliwość wykonania badania, przy czym jakość obrazu jest dużo gorsza.

W badaniach rezonansem magnetycznym też stosowane są czasem kontrasty...

Tak. Przy czym trzeba pamiętać, że środki kontrastowe rezonansowe to nie są środki jodowe, czyli te przeciwskazania, jak nadczynność tarczycy, tu nie obowiązują. Ale oczywiście środek kontrastowy zawsze jest substancją obcą wprowadzaną do ciała, dlatego stosujemy je wtedy, gdy są konieczne, gdy nam przybliżają diagnostykę. Są to środki gadolinowe. Tu także przed ich podaniem wymagamy od pacjenta wyników badań poziomów kreatyniny i GFR, by sprawdzić wydolność nerek. W przeciwieństwie do środków kontrastowych jodowych my nie boimy się dalszego uszkodzenia nerek, jednak w przypadku podania dużej ilości środków gadolinowych, powtarzanych badań, przy silnej niewydolności nerek opisywano przypadki tak zwanego zwłóknienia pozaukładowego, czyli choroby związanej ze zwłóknieniem skóry i narządów wewnętrznych. Jest to bardzo rzadka jednostka chorobowa, która występuje przy dużych dawkach gadolinu. Ale na pewno środki kontrastowe gadolinowe są bezpieczniejsze, niż jodowe stosowane w tomografii komputerowej.

Zadam jeszcze analogiczne pytanie do tego, o czym mówiliśmy w przypadku tomografii komputerowej. Na ile sensowne jest badanie się rezonansem magnetycznym z własnej inicjatywy? Czy tu potrzebne jest skierowanie od lekarza, czy można po prostu przyjść, zamówić badanie, zapłacić?

Tu nie ma wymogu posiadania skierowania, bo nie ma promieniowania rentgenowskiego, nie ma szkodliwości dla pacjenta. Choć nie ma wymogu skierowania od lekarza, dobrze jest, by radiolog wiedział, o co dokładnie chodzi. Oczywiście zawsze można porozmawiać z pacjentem, jednak lekarz, który sugeruje takie badanie, może nam wskazać, czego się spodziewa. Chodzi nie tylko o objawy kliniczne, ale też o to, co te objawy kliniczne mogą sugerować, na co powinniśmy zwrócić uwagę, czego powinniśmy szukać. Pacjent obecnie może przyjść do pracowni rezonansu magnetycznego i wykonać sobie badanie, nawet profilaktycznie, ale wiadomo, że są to badania drogie, wiec trzeba się tu samemu zastanowić, czy faktycznie celowe jest, by je wykonywać. Ale jak najbardziej można to zrobić.

O najnowszej aparaturze rezonansu magnetycznego, która m.in. znacznie zmniejsza pacjentom niedogodności badania Grzegorz Jasiński rozmawiał z mgr inż. Robertem Banysiem - Kierownikiem Zespołu Fizyków Medycznych Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II.

Posłuchaj rozmowy Grzegorza Jasińskiego z Robertem Banysiem