Medycyna nuklearna: Diagnozuje i leczy

Grzegorz Jasiński, RMF FM: Pani profesor, medycyna nuklearna to brzmi nieco groźnie, ale to nic groźnego, prawda?

Prof. dr hab. Magdalena Kostkiewicz: Zdecydowanie nie. To badanie, które pozwala na ocenę badanego narządu zarówno od strony morfologicznej, jak i z punktu widzenia jego funkcji. To jest taka bardzo wyjątkowa metoda bowiem mówi nam nie tylko o budowie, ale i o czynnościach badanego narządu.

Tu jest przewaga nad klasycznymi metodami diagnostyki obrazowej, choćby tomografią komputerową czy USG...

Tak. Te metody również się rozwijają i próbują oceniać funkcje, ale na obecnym diagnostycznym etapie myślę, że metoda izotopowa ma zdecydowaną przewagę.

Zacznijmy od tego, skąd bierze się ten przymiotnik "nuklearna". Z tego, że wykorzystuje się tu radioizotopy. Do czego?

To są związki izotopu z odpowiednim nośnikiem. Ich promieniowanie wykorzystuje się do oceny budowy i funkcjonowania narządu. Izotop, uzyskiwany z pierwiastków promieniotwórczych, łączy się z odpowiednim nośnikiem i ten nośnik wprowadza go do narządu, który chcemy zbadać.

Nośniki decydują o tym, jaki narząd badamy i w jaki sposób. Natomiast izotop daje nam sygnał, który odbieramy na zewnątrz z pomocą tak zwanej gammakamery...

Dokładnie tak. Nośnik to jest transporter i tych nośników jest bardzo wiele, natomiast izotopów jest tylko kilka. My w badaniach posługujemy się zwykle technetem. Gammakamera to jest po prostu czytnik. Źródłem promieniowania jest podany pacjentowi izotop, czyli w praktyce sam pacjent, gammakamera tylko lokalizuje to promieniowanie w ciele chorego.

W zależności od tego, jakiego używamy nośnika, badanie może dotyczyć różnych organów...

Tak. Możemy badać właściwie wszystkie organy. Głównie dotyczy to serca, mózgu, nerek, kości i wszystkich narządów miąższowych. W zależności tylko od tego, jaki nośnik zastosujemy.

Porozmawiajmy o konkretnych badaniach. Zacznijmy od serca. To jest akurat organ dynamiczny, który się porusza. Jak to badanie wygląda?

To jedno z głównych badań izotopowych. Wykonuje się je w protokole tak zwanym dwudniowym. Najpierw badamy serce obciążone wysiłkiem, najczęściej jest to wysiłek na bieżni, albo na rowerze. W następnym dniu badamy serce w spoczynku. Porównanie tych dwóch zapisów z gammakamery pozwala nam na ocenę, czy i ewentualnie gdzie istnieje w tym mięśniu niedokrwienie, jak on się zachowuje, jak się kurczy po wysiłku i w spoczynku. takie porównanie pozwala nam na prawidłową diagnostykę. Głównie, w tym przypadku, dotyczy to choroby wieńcowej, ale badanie serca to jak wiemy nie tylko choroba wieńcowa. Możemy badać stan zapalny w mięśniu sercowym, stan zapalny wsierdzia, można badać też stan samego mięśnia sercowego w różnych jego pierwotnych chorobach.

Kolejny istotny organ to mózg. Tu możemy badać zarówno uszkodzenia związane np. z udarem, ale podobno stosujemy takie badania nawet w psychiatrii...

Możemy stosować nie tylko do oceny perfuzji mózgu, czyli właśnie po udarze, ale możemy różnicować i oceniać stopień lokalizacji ognisk padaczkowych. Możemy stosować go w depresji i ostatnio bardzo modne jest stosowanie pozytonowej tomografii emisyjnej PET w ocenie choroby Alzheimera, stopnia jej zaawansowania. Znajduje się tam takie białko, amyloid, który możemy z pomocą obrazowania PET ocenić. To co jest ciekawe, to fakt, że ta metoda właściwie najwcześniej pozwala nam odkryć tę chorobę, przewidzieć, że za jakiś czas zaistnieje. Nie ma na razie innych, lepszych wskaźników. Oczywiście są to badania zbyt drogie, by je wykonywać rutynowo, ale w wybranych sytuacjach, w przypadku rodzinnego obciążenia, można takie badanie wykonać i w ten sposób ocenić ryzyko zachorowania w przyszłości właśnie na chorobę Alzheimera.

Mózg jest organem trudno dostępnym dla obcych substancji. Tam potrzebne są chyba specjalne nośniki...

Tak, istnieją dla mózgu specjalne nośniki, są też specjalne izotopy, uzyskiwane w cyklotronie, a ponadto samo badanie mózgu jest trochę bardziej skomplikowane niż badanie serca. Wymaga osobnego pomieszczenia, wyciszenia chorego, odpowiedniego przygotowania do badania.

Kolejny rodzaj badań to badania kości - m.in. kręgosłupa. Na czym polegają?

Tu też posługujemy się specjalnym nośnikiem, a izotopem jest izotop technetu. Badania mają głównie na celu ocenę ognisk przerzutowych w pierwotnych nowotworach sutka, prostaty, płuc i wielu innych. Głównie chodzi o ocenę przerzutów. To bardzo dokładne badanie, pozwalające nie tylko na ocenę ich lokalizację, ale i stopnia zaawansowania. To jedna z możliwości oceny układu kostnego, kolejna to jest ocena stanu zapalnego, np. przy podejrzeniu odrzutu protezy stawu kolanowego lub stanu biodrowego. Odczyn zapalny wokół tego stawu jest czasem niemożliwy do wykrycia innymi metodami, tylko izotopową.

Czy stan zapalny w szczególny sposób ściąga nośnik? Na czym ta diagnoza stanu zapalnego polega?

To też zależy od tego, gdzie ten stan zapalny jest zlokalizowany. Jeśli chodzi o kości to jest specjalny protokół badania, który pozwala na sekwencyjne rejestrowanie rozpadu izotopu w określonym stawie albo narządzie. Natomiast jeżeli chodzi o serce lub narządy miąższowe, znakujemy izotopowo leukocyty pobrane od pacjenta i potem ognisko zapalne wskazuje obszar nagromadzenia tych leukocytów, rejestrowany gammakamerą.

Pani profesor wspomniała o nowotworach, scyntygrafia i tomografia PET to są metody szczególnie skuteczne w wykrywaniu pewnego typu nowotworów...

Tak, nie można powiedzieć, że PET, czy badanie izotopowe wykryje nam wszystkie nowotwory. Byłoby to nadużycie. Natomiast na pewno są bardzo skuteczne w wykrywaniu nowotworów pierwotnych i przerzutów narządów miąższowych, np. raka żołądka, jelit, ale także różnych nowotworów płuc, czy układu chłonnego w chłoniaku. Ta diagnostyka, nie tylko pierwotna, ale i późniejsza, w celu stwierdzenia obecności przerzutów lub oceny skuteczności leczenia ma ogromne znaczenie. Właściwie trudno sobie wyobrazić współczesną onkologię bez badania PET.

Mówimy o dwóch rodzajach diagnostyki, scyntygrafii, gdy podajemy izotop połączony z nośnikiem i badamy gdzie się gromadzi i jak dynamicznie ten proces przebiega i tomografię PET, gdzie także mamy do czynienie z promieniowaniem gamma, ale pojawiającym się na innej zasadzie. Tam musimy wprowadzić innego typu środki...

Tak. To sa dwa rodzaje instalacji izotopowych, SPECT, czyli Single Photon Emission Computer Tomography, czyli tomografia emisyjna pojedynczego fotonu. Otrzymujemy izotop w generatorze, gotowym generatorze molibdenowym, z którego powstaje technet do badań diagnostycznych. I później, po podaniu izotopu pacjenta umieszcza się pod gammakamerą. Jest to zawsze gammakamera izotopowa połączona z tomografem komputerowym. W tej chwili praktycznie samych tylko instalacji izotopowych się nie buduje, tomografia komputerowa ułatwia lokalizację zmian. Natomiast badanie pozytonowej tomografii emisyjnej PET to też są izotopy, też jest promieniowanie, ale nie są to izotopy, które dostajemy gotowe w generatorze, tylko są wytwarzane w cyklotronie. Stąd ograniczenie dla badania PET, cyklotron powinien znajdować się w pobliżu miejsca, gdzie wykonujemy badanie. Izotopy, które otrzymujemy w generatorze charakteryzują się bardzo krótką żywotnością, czasem nawet rzędu kilkunastu minut, albo nawet jeszcze mniej. Natychmiast po uzyskaniu tego izotopu powinniśmy go pacjentowi podać.

Pani profesor, wróćmy jeszcze na chwilę do badań różnych organów. Kolejny to płuca.

Badanie izotopowe płuc jest ogromnie ważne. Wiemy, że coraz częściej zdarzają się przypadki zatorowości płucnej. Ma to związek z przebytymi zabiegami operacyjnymi, ale też w codziennym życiu długimi podróżami samochodem, autobusem czy samolotem. Długo trzymamy nogi w dole i może dość do urwania się skrzepu z żył kończyn dolnych. Taki fragment ląduje w płucach. Jest to bardzo groźna choroba. Zatorowość płucna może mieć nawet tragiczny koniec. Do rozpoznania konieczne jest badanie izotopowe - z jego pomocą rozpoznanie jest bardzo łatwe. Takie są wytyczne Europejskiego i Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Rozpoznanie takie jest możliwe nie tylko w sytuacjach ostrych, gdzie tomografia komputerowa też ma zastosowanie, ale też w sytuacji, gdy podejrzewamy, że taki zator miał miejsce, powinniśmy wdrożyć leczenie, ale nie jesteśmy tego pewni. Wówczas badanie izotopowe nie ma sobie równych. 

Przechodzimy jeszcze do kolejnego organu - nerek.

W przypadku nerek możemy ocenić stopień zwężenia tętnicy nerkowej, który może być przyczyną nadciśnienia. Oceniamy też u dzieci wady wrodzone, tu to badanie znalazło duże zastosowanie. Oprócz tego ważne jest badanie nerek dawców przed przeszczepami. Dawca pozbywa się jednej nerki i ważna jest ocena, jak one obie funkcjonują, by nie narazić go na proces przewlekłych dializ. Stąd badanie izotopowe, dość często wykonywane w naszym Zakładzie.

Pani profesor, wprowadzamy do organizmu izotopy promieniotwórcze, w oczywisty sposób jest to badanie inwazyjne. Na ile jest niebezpieczne, na ile ryzykowne? A może w ogóle nie niebezpieczne?

Jest to badanie absolutnie bezpieczne. Jedynymi przeciwwskazaniami są ciąża i okres karmienia. W tym wypadku powinniśmy mieć pewność, w razie czego wykonać test ciążowy. Nie ma innych przeciwwskazań, izotopy są absolutnie bezpieczne, okres promieniowania jest krótki. Jest to promieniowanie gamma, bezpieczne dla otoczenia. Po badaniu nie wymagamy od pacjenta żadnych specjalnych ograniczeń - może zupełnie śmiało wrócić do domu, do rodziny. Co ważne, takie badanie nie wywołuje uczuleń, a dawka promieniowania, którą otrzymuje pacjent, niewiele się różni od tej, związanej z promieniowaniem kosmicznym. Tak, że badanie możemy wykonać w każdym przypadku, jest ono całkowicie bezpieczne. Ograniczeniem może być sytuacja, kiedy pacjent ma wykonywanych wiele różnych badań, z którymi jest związane promieniowanie. W przypadku serca to np. angiokardiografia, czyli badanie tomograficzne, albo koronarografia, czyli badanie inwazyjne stanu naczyń wieńcowych. Takie promieniowania mogą się kumulować, dlatego ważne jest, żeby na każdym wyniku badania zwrócić uwagę, jaką dawkę promieniowania pacjent otrzymał.

Lekarze zwracają uwagę na to, że niektóre badania powinno się wykonywać profilaktycznie, raz na rok, może raz na parę lat. Mammografia jest jednym z badań, które powinno się wykonywać regularnie. Jak jest w przypadku badań z wykorzystaniem radioizotopów? Czy można wpaść na pomysł, że powinienem sobie wykonać takie badanie? Prosić lekarza o skierowanie? Czy w tym przypadku tylko konkretne wskazania sugerują, że tego typu badanie się wykonuje?

Decyzję o możliwości i potrzebie wykonania takiego badania zawsze powinien podjąć lekarz. Nie wykonuje się tych badań w systemie badań przesiewowych, w celu oceny częstości występowania jakiejś choroby, czy prognozy, że ona może wystąpić. Na pewno nie jest to wskazanie. Wiąże się to po pierwsze z dobrem chorego, czyli minimalną, ale jednak, dawką promieniowania, po drugie z kosztami, bo to są badania bardzo drogie i czasochłonne. Ale na pierwszym miejscu jest dobro chorego, a wiec ograniczenie zbędnego promieniowania.

Jak jest z dostępnością tych badań, tymi słynnymi już kolejkami? Czy pacjent, który musi mieć wykonane to badanie, może liczyć, że odbędzie się to szybko, czy kolejki są tygodniowe, miesięczne, czy półroczne?

To kolejny problem. Niestety, dostępność tych badań jest stosunkowo niewielka. Zapotrzebowanie znacznie przekracza możliwość wykonania. Dla przykładu powiem, że u nas w Zakładzie Medycyny Nuklearnej teraz w lutym zapisujemy pacjentów na listopad. Takie listopadowe badanie zlecone w lutym właściwie mija się z celem, bo sama choroba jest najczęściej procesem dynamicznym. Pacjent nie powinien i nie może tak długo czekać. Zdecydowanie mamy za mało gammakamer, za mało możliwości wykonania tego badania. Niestety też wiąże się to z edukacją samych lekarzy. Spotykamy się z tym, że samo skierowanie jest na wyrost, jest przedwczesne, albo jest za często. Wiele jest tu jeszcze na pewno do zrobienia, nie tylko w sferze finansów, ale w sferze edukacji, uświadomienia lekarzy.

A czy aparatura, która jest, jest wykorzystywana efektywnie? Czy jest np. problem, że po południu tych badań się nie wykonuje, bo nie ma ich kto wykonywać?

Jest problem z lekarzami, specjalistów medycyny nuklearnej jest na rynku za mało. Natomiast myślę, że w naszym konkretnym przypadku nie możemy mówić o niewykorzystaniu tego aparatu. Pracujemy na dwie zmiany. Od 7 rano do 19 czasem 20, bo badania nie można przerwać w połowie. Mogę zaręczyć, że ta aparatura jest wykorzystywana w ramach jej całkowitych możliwości. Wiem, że podobnie jest w innych ośrodkach w Krakowie. Badania są wykonywane w każdym dostępnym momencie, mimo to chętnie widzielibyśmy więcej lekarzy, więcej techników, byłoby nam na pewno łatwiej.

Pani profesor, mówimy o tym aspekcie diagnostycznym medycyny nuklearnej, ale jest jeszcze aspekt terapeutyczny. Wykorzystajmy okazję i powiedzmy, co z jej pomocą można leczyć.

Medycyna nuklearna właściwie zaczęła się od leczenia tarczycy z pomocą jodu, radiojodu. To jest dziedzina bardzo w tej chwili rozbudowana i można powiedzieć, że w wielu przypadkach zastępuje nawet konieczność leczenia operacyjnego. Kolejnym aspektem jest leczenie nowotworów, coraz bardziej rozpowszechnione. Na pewno nie jest to tanie leczenie, ale umożliwia bardzo szczegółowe wyizolowanie miejsca powstania nowotworu, czy miejsca przerzutu, można dobrze dobrać dawkę, nieszkodliwą dla otoczenia. To odbywa się z pomocą tomografii PET, to gałąź dynamicznie się rozwijająca. Przed nią jest ogromna przyszłość. Skromniejszą dziedziną, choć myślę, że równie ważną jest podawanie izotopu w sytuacjach zwyrodnień stawów i zapaleń stawów, tak zwana synowektomia izotopowa. Podanie malutkiej dawki technetu niejednokrotnie uwalnia chorego od dramatycznych bólów stawowych. Może nie jest to sytuacja zagrożenia życia, ale wiemy jak niewielki jest komfort życia przy bólach stawów, przede wszystkim kolanowego, łokciowego, barkowego. Ta metoda bardzo się rozwija i znajduje coraz więcej zwolenników. Myślę, że przed nią też jest duża przyszłość.