Europejska Konferencja Raka Piersi 2018 w Barcelonie okiem chirurga

Hasłem kongresu była onkologia, w której centrum znajduje się pacjent oraz "medycyna precyzyjna", skrojona indywidualnie na miarę każdego chorego.

Sesje chirurgii raka piersi skoncentrowały się na 3 zagadnieniach:

1.chirurgii węzłów chłonnych pachowych

2.postępowaniu chirurgicznym u chorych poddanych chemioterapii przedoperacyjnej, które osiągnęły doskonałą odpowiedź na to leczenie w piersi i węzłach chłonnych.

3.rekonstrukcji wyniosłości piersiowej a radioterapii

Obserwuje się zmniejszanie zakresu usuwania węzłów chłonnych pachowych u chorych na raka piersi, nie tylko we wczesnym stadium tej choroby, ale również w bardziej zaawansowanym, jeśli po zastosowaniu chemioterapii przed operacją, uzyskano doskonałą odpowiedź na to leczenia tj. zanik węzła pachowego przerzutowego w badaniu dotykiem oraz brak podejrzanych węzłów w badaniach obrazowych. Dopuszcza się przeprowadzenie po chemioterapii przez doświadczonego chirurga procedury biopsji węzła wartowniczego tj. pierwszego węzła, pomiędzy guzem w piersi a pachą, najlepiej po uprzednim oznakowaniu przez radiologa węzła przerzutowego specjalnym znacznikiem przed rozpoczęciem chemioterapii, zgodnie z protokołem badawczym ( co najmniej 3 węzły wartownicze pobrane, tzw. podwójną metodą), aby zmniejszyć częstość fałszywych wyników, potencjalnie zagrażających zdrowiu i bezpieczeństwu pacjentki.

Zagadnienie jest złożone i kontrowersyjne, dlatego wzbudziło debatę "za" i "przeciw" wśród zgromadzonych na konferencji chirurgów raka piersi. Można jednak w dużym skrócie podsumować, iż dążymy to TAD- targeted axillary dissection- czyli "celowanego", precyzyjnego usuwania węzłów chłonnych pachowych, aby z jednej strony usunąć chorobę nowotworową, a z drugiej strony, nadmiernie i niepotrzebnie nie okaleczać pacjentki, obrzękami limfatycznymi oraz pobieraniem zdrowych, sprawnych immunologicznie węzłów chłonnych, które pełnią ważną funkcje w nadzorze immunologicznym i funkcjach odpornościowych organizmu.

Pozostając w zagadnieniach przedoperacyjnej chemioterapii czy immunoterapii, których częstość w ostatnich latach wzrosła, szczególnie u pań chorych na "potrójnie ujemnego"  (estrogenowy receptor minus, progesteronowy receptor minus, HER2 minus) lub HER2-dodatniego raka piersi. Wnikliwie omawiano na konferencji problem jak postępować z chorą, u której stwierdzimy doskonałą odpowiedź na to leczenie tj. wyjściowo rozpoznaliśmy raka piersi lub/ i przerzut do węzła chłonnego pachowego, na podstawie biopsji, a następnie po leczeniu powyższymi lekami, dobranymi precyzyjnie dla chorej, ze względu na podtyp raka, stwierdziliśmy zupełny zanik guza w piersi i powiększonych wcześniej węzłów pachowych, w badaniu dotykiem, USG lub/ i badaniu rezonansu (tzw. całkowita odpowiedź radiologiczna).  Pytanie - czy w przyszłości takie chore będziemy operować, czy wystarczy pobranie kilku biopsji gruboigłowych, najlepiej wspomaganych próżnią z precyzyjnie oznakowanego uprzednio miejsca po guzie, który "odpowiedział" tak doskonale na to chemioterapię czy leczenie anty-HER2? Póki co trwają  badania naukowe, które potwierdzą lub nie, prawidłowość i bezpieczeństwo takiego postępowania. W świetle obecnych standardów, należy taki fragment piersi z miejscem po raku usunąć chirurgicznie i przesłać do badania pod mikroskopem (histopatologicznego), aby potwierdzić, iż rzeczywiście doszło do tzw. całkowitej odpowiedzi histopatologicznej- całkowitego zaniku żywych komórek raka w badaniu mikroskopowym.

Biorąc pod uwagę podtyp receptorowy raka chorej, zaawansowanie choroby, sekwencję leczenia: celowane leki przed operacją lub po, można w pewien sposób wpływać na zakres chirurgii w piersi (mastektomia lub zabieg oszczędzający) i pasze (usunięcie wszystkich węzłów chłonnych pachowych lub tylko kilku wartowniczych) tzw. chirurgia skrojona na miarę, de-eskalacja= zmniejszenie leczenia, mniejsze okaleczenie .

Ad. 3. Podczas konferencji odbyła się również sesja "Radioterapia i Rekonstrukcja wyniosłości piersi". Z jednej strony radioterapia jest ważną składową wielodyscyplinarnego leczenia raka piersi, zmniejszając ryzyko nawrotu i wpływając korzystnie na przeżycia, z drugiej zaś strony w przypadku planowanej rekonstrukcji, pogarsza jej efekt estetyczny i zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych. Oczywiście, najważniejsze jest zdrowie pacjentki, ale jakość życia jest też kluczowa. Misją nowoczesnej onkologii jest jak najlepiej połączyć te dwie składowe. Kluczowe jest poznanie oczekiwań pacjentki. W przypadku planowanej radioterapii zalecana jest rekonstrukcja wyniosłości piersiowej, przy użyciu tkanek własnych pacjentki np. rekonstrukcja mikrochirurgiczna DIEP- przeniesionym na perforatorach- tętnicach o małej średnicy, płatem skóry i tkanki podskórnej z brzucha, lub z pośladka lub uda (procedura o wysokim stopniu trudności, niedobór mikrochirurgów w niektórych krajach, przeciwwskazania- nieadekwatne tkanki, w miejscu dawczym, choroby współistniejące pacjentki), lub z tkanek z pleców na szypule naczyniowej. W wielu ośrodkach wykonywana w trybie odroczonym, po zakończeniu radioterapii.

Zdaniem ekspertów sesji, rekonstrukcja z użyciem ekspanderów/ implantów nie jest bezwzględnie przeciwwskazana, ale należy poinformować pacjentkę o istotnie wyższym ryzyku powikłań ( w bardzo doświadczonym centrum w Nowym Jorku- 18x więcej utrat implantów u chorych poddanych radioterapii, 12x więcej powikłań pod postacią rozwoju włóknistej torebki wokół implantu, gorszy efekt estetyczny rekonstrukcji). Trzecia opcja- odroczona-jednoczasowa rekonstrukcja- najpierw ekspander w czasie mastektomii, potem w trybie odroczonym tkanki własne. Jeśli tylko to możliwe, należy rekomendować chorej na raka piersi, zabieg oszczędzający pierś ("less is more"- czasami mniej znaczy więcej, a na nawroty choroby ma wpływ nie tyle zakres zabiegu chirurgicznego: mastektomia czy zabieg oszczędzający, ale głównie biologia guza), biorąc pod uwagę wskazania onkologiczne i preferencje pacjentki! Jeśli istnieją przeciwwskazania do zabiegu oszczędzającego, należy przedyskutować z  pacjentką opcję mastektomii i "skrojony na miarę" typ rekonstrukcji, jednoczasowy lub odroczony, również dokładnie informując, iż ryzyko powikłań rekonstrukcji wzrasta w przypadku palenia tytoniu, wysokiego indeksu masy ciała (BMI- body mass index), chorób współistniejących (np. cukrzycy, chorób naczyń), planowanej radioterapii. Prowadząca sesję chirurg stwierdziła, iż czasami brak rekonstrukcji jest lepszy niż zła rekonstrukcja. Z drugiej strony, są pacjentki, które z przyczyn zdrowotnych, nie mogą poddać się skomplikowanym zabiegom i akceptują mniej skomplikowane formy rekonstrukcji, mimo przewidywanych gorszych efektów estetycznych (PROM- patient-reported outcome measures- ocena przez pacjenta, PREM- ocena oczekiwań pacjenta).   

Konferencja zakończyła się manifestem dotyczącym badań genetycznych, oceniających ryzyko raka piersi, których częstość wykonywania znacznie wzrosła w ostatnich latach tzw. efekt Angeliny Jolie. Badania genetyczne powinny być dostępne, aczkolwiek wykonywać je należy w certyfikowanych, wysokiej jakości laboratoriach i interpretować w zespole wielodyscyplinarnym: pacjent, genetyk, chirurg piersi, onkolog, psycholog. W przeciwnym wypadku, mogą przynieść niepokój, szkody fizyczne i psychiczna oraz niepotrzebne interwencje medyczne. Kwalifikacja do tzw. mastektomii zmniejszającej ryzyko (risk-reducing) jednej czy obu piersi, z jednoczasową rekonstrukcją zależy od scenariusza klinicznego tj. czy kobieta jest nosicielką mutacji BRCA, która jeszcze nie zachorowała na raka piersi, czy jest nosicielką mutacji BRCA, która już zachorowała na raka piersi ( i wtedy rokowanie zależy od tego raka) lub nie jest nosicielką mutacji BRCA, a choruje na raka piersi.

Zaprezentowane zagadnienia obejmują tylko cześć sesji konferencji, przedstawienie wszystkich przekracza ramy niniejszego opracowania. Lektura tekstu nie może zastąpić wnikliwej wizyty u lekarza, zajmującego się problematyką raka piersi i opracowaniem "skrojonej na miarę" terapii dla indywidualnej pacjentki.

_(ek)