Chłoniak - diagnoza, nie wyrok!

Grzegorz Jasiński: Panie profesorze, zacznijmy od terminologii. Nowotwory układu limfatycznego, o których będziemy mówić sa nieco inne, niż te "zwykłe" nowotwory, o których mówimy najczęściej, obejmują cały organizm...

Prof Wojciech Jurczak: Nowotwory układu hemopetycznego, czyli rozrosty szpikowe i chłoniaki - rozrosty układu limfatycznego, to procesy, które zwykle od samego początku są uogólnione, rozwijają się w węzłach chłonnych, szpiku, bardzo czesto przebiegają z zajęciem krwi. Natomiast z uogólnienia tego procesu nie wynika ich złe rokowanie. Leki, które podajemy, działają w caym organizmie, stąd jest obojetne, czy proces jest w jednym miejscu, czy w wielu, rokowanie zależy bardziej od wrażliwości na leczenie, niż od stadium zaawansowania klinicznego. Proszę zauważyć, że mówię tu o stadium zaawansowania klinicznego a nie o przerzutach. W przypadku guzów litych, najczęstszych z nich raków, czyli nowotworów płaskonabłonkowych, a także mięsaków, nadal głównym sposobem leczenia jest doświadczenie chirurga i operacja. I tu rzeczywiscie, jeśli nie jestesmy w stanie wyciąć procesu nowotworowego w całości, to jest płacz i zgrzytanie zębów. Jakiekolwiek zajęcie odległych okolic nazywamy tu przerzutem, z tego przerzutu następuje nieodwołalna wznowa procesu. Tymczasem leki, które mamy, choć są są coraz lepsze - tu także następuje w ostatnich latach wielki przełom - zwykle spowalniają rozwój choroby, ale nie wyrywają jej z korzeniami. Taka jest najprostsza różnica.

To, że mamy do czynienia z nowotworem obejmującym cały organizm sprawia, że niepokojące objawy mogą pojawić się w różnych miejscach. Jakie objawy powinny budzić niepokój, skłonić nas do wizyty u lekarza, o co powinniśmy pytać?

Jeśli mówimy o wczesnych objawach, to niezależnie od rodzaju procesu nowotworowego one są zawsze niespecyficzne. Jak mamy objawy charakterystyczne, zwykle nowotwór jest już zaawansowany. W przypadku guzów litych może to oznaczać niepowodzenie leczenia. Rak żołądka, zanim zostanie rozpoznany, rozwija się prawdopodobnie 5 do 10 lat. Jeśli go w przypadkowy sposób wcześniej nie wykryjemy, kiedy zabieg operacyjny jest bardzo skuteczny, to rokowanie pozostaje niepewne. W przypadku chłoniaków również objawy charakterystyczne pojawiają się późno. Te objawy ogólne są zwiazane z masą guza. To są poty, gorączki, poty nocne, spadek wagi ciała. Poty nocne są naprawdę intensywne, wynikają ze zwiększonego tempa metabolizmu. Z tym także związany jest spadek wagi ciała. By takie objawy się pojawiły, guz musi być przynajmniej wielkości pięści pacjenta. Z jednej strony te nowotwory rozwijają się skrycie i dopiero w późnym okresie możemy je zauważyć, z drugiej jednak strony, w ich przypadku, stadium zaawansowania klinicznego nie ma wpływu na rokowanie. My potrafimy wyleczyć procesy zaawansowane, co wiecej, u większości naszych pacjentów to sa procesy zaawansowane i nie wpływa to na wynik leczenia. 

Oczywiście podstawowym objawem, na który zwracamy uwagę jest ból w jakimś konkretnym miejscu. Jak jest w przypadku chłoniaków, czy takie objawy na jakimś etapie się pojawiają?

Prawie w ogóle nie. Ból w organizmie może powstawać albo w wyniku niedotlenienia, na przykład przy zawale serca, albo w przypadku rozciągania, na przykład torebki śledziony, czy węzła chłonnego. Nasi przodkowie doskonale wiedzieli jak to wykorzystać, te wszystkie tortury, chocby łamanie kołem były gruntownie przemyślane. Jeżeli węzeł szybko się powiększa, jest bolesny, a właściwie tkliwy przy badaniu, to możemy takiemu pacjentowi powiedzieć, że to jest węzeł odczynowy. Takie szybkie powiększenie się węzła chłonnego spotykamy praktycznie przy infekcjach. Szybkie powiększenie śledziony jest w przypadku urazu, infekcji, kryzy hemolitycznej. Nawet najbardziej dynamicznie rozwijajace się chłoniaki nie postępują tak szybko, by doprowadzić do bólu. Dobra wiadomośc dla naszych chorych jest taka, że ból wystepuje bardzo rzadko i nie jest problemem.

Problemem może być natomiast niechęć do badania się, niechęc do sprawdzenia obaw zwiazanych choćby z tą nadmierną potliwością. Jakie jeszcze objawy powinny nas jeszcze niepokoić? 

Wiekszość chłoniaków wykrywamy całkiem przypadkowo. na przykłąd mamy świąd skóry, który u chorych z ziarnicą potrafi poprzedzac rozpoznanie o rok, czy półtora roku. Ten świąd jest leczony jako atypowe zapalenie skóry, a w końcu ktoś wpada na pomysł, by zrobić prześwietlenie klatki piersiowej i widzi masę guza, która w niemy sposób rozwija się w śródpiersiu. To najczęstsze miejsce rozwijania się chłoniaka Hodgkina. Albo bedziemy go w stanie rozpoznać w przypadkowym badaniu radiologicznym wykonanym z innych przyczyn, albo w momencie, kiedy będziemy mieli pierwsze węzły chłonne, które pojawią się poza śródpiersiem, gdzieś w okolicy nadobojczykowej, na szyi. Praktycznie, w przypadku chłoniaków, rozpoznanie procesu nie musi być dokonane bardzo szybko. Jeszcze raz powiem, że czas rozpoznania, stadium zaawansowania nie wpływa na wynik leczenia. Dlatego zupełnie wystarczy, by pacjent zgłosił sie do lekarza w momencie, w którym zauważy jakiś węzeł chłonny, guz pod skórą, w okolicach szyi, pach, czy pachwin. Zwłaszcza w sytuacji, gdy ten węzeł będzie niebolesny, nie będzie tkliwy przy badaniu. Takie węzły, włąśnie niebolesne, bywają przez pacjentów przeaczane. Jeśli coś nas boli, zwraca naszą uwagę, jeśli nie boli, pacjenci mogą mieć 2-3 centymetrowe węzły i dopiero wtedy są w stanie je zauważyć. Ale to nie wpływa na rokowanie. 

O jakich czynnikach ryzyka możemy mówić? Na pewno jednym z nich może być wiek, bo choroba pojawia się częściej u osób starszych. Czy możemy mówić o czynnikach genetycznych, środowiskowych? 

Rzeczywiście, jeśli weźmiemy 100 tysięcy 70-latków, to liczba przypadków chłoniaka będzie wśród nich 30 razy wieksza, niż u 100 tysiecy 30-latków. Wyjątkami są tu ostra białaczka limfoblastyczna, która występuje najczęściej u dzieci i właśnie chłoniak Hodgkina, czyli ziarnica złośliwa, w przypadku której szczyt zachorowań przypada na 20-30 rok życia. Czynniki ryzyka są bardzo ogólne. Zanieczyszczenie środowiska, palenie papierosów, czy inne nieprawidłowe nawyki, mogą przyczyniać się do rozwoju chłoniaków, podobnie jak wszystkich innych procesów nowotworowych. Natomiast, tak naprawdę nie mamy jednego czynnika ryzyka, który moglibysmy wskazać jako głównego winowajcę. 

Pan profesor podkreśla, że w przypadku tej choroby diagnoza nie jest wyrokiem, szanse wyleczenia, czy po prostu długiego i dobrego życia z taką chorobą są duże. Porozmawiajmy o chwili diagnozy, momencie, kiedy pacjent dowiaduje się, że ma chłoniaka. Jakie ma opcje, jakiej terapii może się spodziewać?

Chłoniaki możemy podzielić na trzy grupy. Pierwsza z nich to chłoniaki indolentne, łagodne, o małej dynamice. Postępują powolnie, ale z tego wynika niemożliwość ich uleczenia, wyrwania z korzeniami. Mimo stosowania chemioterapii, czy przeciwciał monoklonalnych, zawsze będą wznawiać. Pytanie tylko, kiedy. Jeżeli mamy proces, w którym przeżycie 20-30-letnie jest możliwe u coraz wiekszej liczby chorych, a wiemy, że kolejne wznowy będą i tak następować, to po rozpoznaniu możemy w ogóle nie leczyć chorego. Ja często używam porównania o drodze na którą pada śnieg. My musimy utrzymać jej przejezdność, sprawdzić, czy nie ma lodu, bo nawet na cienkiej warstwie może być wypadek. Lecz jeśli po zbadaniu pobranego wycinka i rozpoznaniu histopatologicznym okaże się, że to jest chłoniak indolentny, to biorąc pod uwage, że mamy do dyspozycji 7-8 pługów, czyli na życie człowieka jestesmy w stanie podać 7-8 linii chemioterapii, my szasem obserwujemy pacjenta i nie leczymy go po to, by ten pierwszy pług posłać, gdy napada 15 centymetrów śniegu. Bo jeżeli będziemy mogli odroczyć leczenie o 2-3 lata to tak, jak byśmy dwukrotnie wydłużyli skuteczność pierwszego rzutu, czyli mniej leków podali choremu. Tutaj im mniej, tym lepiej. Linie chemioterapii nie są bardzo obciążające, ale w sumie ich efekty kumulują się i po 10-20 latach leczenia mamy problemy. Rozpoznanie chłoniaków indolentnych to troche tak, jak rozpoznanie cukrzycy, czy nadciśnienia. Ale różnica jest w głowie chorego. Jeśli słyszy, że ma cukrzycę, to w praktyce dowiaduje się, że ma nieuleczalną chorobę, która nie stanowi zagrożenia dla życia w kolejnych latach, ale z punktu widzenia 20-30 lat, jeśli weźmiemy pod uwage mikroangiopatie i inne powikłania, skraca życie. W przypadku chłoniaka infdolentnego jest w praktyce tak samo, tyże że cukrzyka nikt nie załuje, bo mamy insulinę, natomiast pacjent jak sie dowie, że ma nieuleczalny poces nowotworowy, to chce wyskoczyć przez okno. Pacjenci nie są w stanie zaakceptować przewlekłej choroby wcześniej, niż po mniej więcej pół roku obcowania z nią. Tutaj mogą pomóc stowarzyszenia pacjentów, rozmowa z kimś, kto przez to przeszedł, z jakimś wolontariuszem. Kontakt z psychologiem jest nieoceniony.

Drugą grupą chłoniaków są chłoniaki agresywne, gdzie znaczny procent komórek się dzieli. To chłoniaki, które szybko postępują, ale ponieważ chemioterapia działa na komórki, które się dzielą, tutaj jest skuteczna. Jeśli mamy tu niepowodzenie, to niestety szybciej, ale właśnie tu w duzym stopniu mamy szansę na wyleczenie, jesteśmy w stanie wyrwać tego chłoniaka z korzeniami. W przypadku chłoniaka Hodgkina w 9 przypadkach na 10. W przypadku chłoniaka rozlanego z dużych komórek B, który jest najczęstszym procesem, występujacym głównie u osób po 60 roku życia, mamy pewne ograniczenia natury kardiologicznej, zwiazane z balastem całego życia i chorób towarzyszących. Ale i tu jest to nawet 60-70 procent wyleczeń po leczeniu piewszego rzutu, nawet mimo zaawansowanego procesu. 

Trzecią grupa są chłoniaki o niekorzystnym rokowaniu, to na przykład szpiczak mnogi, chłoniak z komórek płaszcza, wiekszośc chłoniaków z limfocytów T. One mają dynamikę podobną jak chłoniaki indolentne, mało dzielących sie komórek, stosunkowo powolny postep, ale tak szybko narastają dodatkowe zaburzenia cytogenetyczne, że mamy szybkie narastanie oporności i nie możemy liczyć na 7-8 linii leczenia. Tutaj nieodzowne jest szybkie stosowanie, już w drugiej linii leczenia, preparatów nowych, które ostatnio pojawiły się i zostały zarejestrowane na świecie. To są tak zwane małe cząsteczki, głównie inhibitory kinaz, takie jak inhibitor kinazy Brutona, inhibitor kinazy IP3, to są leki immunomodulujace, takie jak Lenalidomid, to jest cały szereg nowych leków, z których wiekszość nie jest refundowana w Polsce.  Tutaj niestety, jedyną szansą dla chorych jest udział w badaniach klinicznych, bowiem źródła ich finansowania są poza NFZ. Nasi pacjenci są do nich włączani i leczeni w ten sposób.

Jakiej części pacjentów dotyczy ten najtrudniejszy trzeci przypadek?

Sytuacja, kiedy powinniśmy stosować leki nierefundowane, które stały się standardem w Europie, wcześniej, czy później dotyczy około 30 procent chorych. 

Jaka część z nich może być realnie objeta programami badań klinicznych, by leki mogły być im podawane i nie tracili na nie fortuny?

Te leki w ogóle nie sa możliwe do finansowania przez chorych. Ich cena to zwykle miedzy 30 a 40 tysiecy złotych miesięcznie, choć to zwykle tylko tabletki. Tak, że my pacjentom nawet nie mówimy o tym. Jeżeli jest jakiś sposób leczenia, który kosztuje nawet 200 tysięcy, ale jest to opłata jednorazowa, moim zdaniem pacjent ma prawo o tym wiedzieć, a ja obowiazek o tym poinformować. Ale jesli jest jakieś leczenie, przy którym do końca zycia trzeba zazywać lek, który kosztuje 30-40 tysięcy miesięcznie, uwazam, że informowanie o tym jest rzeczą niestosowną i tego nie robię. Staramy się mieć dużo badań klinicznych, w Małopolskim Centrum Medycznym mamy otwartych równocześnie 40-50 różnych proktokołów. Możemy powiedzieć, że w Krakowie dla naszych chorych mamy wszystko, co jest na świecie, ale nie jest tak wszędzie. Ma to zwiazek z róznymi sprawami organizacyjnymi. Trzeba też pamietać, że badania nie bedą trwały wiecznie. Teraz mamy na przykład inhibitory kinazy Brutona, które zostały przez nas przebadane dokumentnie w ostatnich latach. One są standardem. jeżeli teraz mamy dostęp do Ibrutynibu, to tylko, jako komparator, do porównania w testach inhibitorów drugiej generacji. Pacjent dostaje albo zarejestrowany w Europie Ibrutynib, albo w losowy sposób ten nowy lek, który ma być jeszcze lepszy. Kiedys nam ten pociąg ucieknie, kiedyś okaże się, że nasz standard tak daleko odbiega od leczenia europejskiego, że nasi chorzy nie beda mogli być włączani do badań. Parę lat temu mogliśmy mówić, że nasi pacjenci są leczeni zgodnie z najlepszym europejskim standardem. Ale dochodzenie do tego standardu immunochemioterapii zajeło nam 10-20 lat. Po latach ograniczeń oznaczało to powszechne stosowanie przeciwciał monoklonalnych, a dokładnie Rytuksymabu. Teraz nie możemy powiedzieć pacjentom, że są leczeni zgodnie ze standardem europejskim, nie dlatego, że coś dramatycznego stało się w służbie zdrowia, tylko dlatego, że ten standard nam uciekł do przodu. My liczymy, że w kolejnych latach, tak jak to miało miejsce w przeszłości, będziemy mieli kolejne leki refundowane. Ocenia to Agencja Oceny Technologii Medycznych, z którą niestety mamy pewien problem. W Radzie Przejrzystości tej Agencji nie ma żadnego onkologa. My, lekarze zajmujący sie na co dzień leczeniem chorych, mamy wrazenie, że nasze racje nie są rozumiane. Jeśli amerykańskie, a potem europejskie agencje rejestrują lek, to robią to po rozpatrzeniu wszystkich za i przeciw. Agencja Oceny Technologii Medycznych ma pełne prawo powiedzieć, że lek jest nieefektywny ekonomicznie. Pacjenci mogą tego nie rozumiec, ale - przepraszam - ktoś musi za leczenie zapłacić. Minister Zdrowia musi podjąć decyzję, że jeden pacjent dostanie leczenie, a drugi nie. tej decyzji nie mozna zrzucac na lekarzy. Na szczęście nie mamy sytuacji, gdzie wszystko jest dozwolone, ale na nic nie ma pieniędzy i lekarz ma wybrać sobie pacjenta, którego chce leczyć. Taka sytuacja byłaby absolutnie niedopuszczalna, a wiec to, że istnieja regolacje, to dobrze. Ale Agencja Oceny Technologii Medycznych powinna powiedzieć, że leki są nieefektywne ekonomicznie, a ona w przypadku Ibrutynibu potrafi powiedzieć, że lek jest nieskuteczny. Tym sie naraża po prostu na śmieszność.

Jak szybko może tu dojść do korzystnej dla pacjentów zmiany?

Trudno powiedzieć. "Dobra zmiana" nie jest dobrą zmianą dla pacjentów. Niestety w 2016 roku po raz pierwszy od parunastu lat budżet dla pacjentów hematologicznych uległ zmniejszeniu. Dwa bardzo ważne dla nas leki, Glivec i jeden z leków na szpiczaka stały się generykami, dzieki czemu wielokrotnie staniały. oszczędności z tego tytułu to blisko 20 procent. Nie dostaliśmy jednak w zamian nowych leków, nowych rejestracji. Oficjalnie, z fanfarami ogłoszony w czerwcu 2016 roku program z obinutuzumabem nadal nie jest realizowany. Zapowiedziano dostęp bez ograniczeń do brentuksymabu, ale na to przeciwciało dostalismy tyle pieniedzy, że nie wystarcza na leczenie pacjentów włączonych w roku 2016 a o nowych w ogóle nie może być mowy. Władze medyczne muszą zrozumiec, że oszczędzanie na poacjentach nowotworowych i przekazywanie tych pieniedzy na inne cele oddala a nie przybliża gonienie standardu europejskiego.

Pacjent słyszy diagnozę, jakie zmiany w jego życiu to zapowiada? Jak wygląda życie pacjentów z chłoniakiem?

To bardzo zależy od wsparcia rodziny i od konstrukcji psychicznej samego pacjenta. Sama świadomość nieuleczalnego procesu nowotworowego, jak w przypadku chłoniaków indolentnych, może wpędzić człowieka w depresję, może uniemożliwić mu normalne funkcjonowanie. Z drugiej strony, jeśli weźmiemy pod uwagę, że większość chorych to 60-70-latkowie, perspektywa kolejnych 20-30 lat nie zmienia długości ich życia. Naszym celem jest takie postępowanie, aby pacjent umarł z chłoniakiem, a nie na chłoniaka. Ale akceptacja takich wiadomości wymaga wsparcia rodziny, innych chorych, psychologa, wymaga też czasu. Obiektywnie rzecz biorąc, jeśli my leczymy pacjenta łagodnie, może się okazać, że ten pacjent może w ogóle nie przerywać pracy i żyć tak, jak żył do tej pory. W szczególności nie powinien rezygnować z wysiłku fizycznego. Jeśli mamy pacjenta z chłoniakiem agresywnym, to tutaj może być potrzeba wyłączenia się z życia zawodowego na okres 5-6 miesięcy. Ale mamy tu bardzo dużą nadzieję, że ta jednokrotna wyrwa w życiorysie jest wszystkim, co pacjenta może czekać.

Leczenie to przede wszystkim chemioterapia. Nie jest to coś, o czym pacjenci chętnie słyszą. Jakie są jej rzeczywiste skutki, jak się ją przechodzi?

Należy przede wszystkim odczarować tę złą opinię, jaka chorzy mają o chemioterapii. To nie jest "ta chemia". To jest najlepsza z możliwych metod postępowania, celowane leczenie, ukierunkowane na dzielące się komórki. Odpowiednio wykorzystana daje bardzo dobre efekty. W przypadku agresywnych procesów o dużej dynamice nie mamy żadnej alternatywy, w przypadku chłoniaków indolentnych, gdzie podziały komórek zachodzą rzadko, większą rolę odgrywają przeciwciała monoklonalne, czy inne leki. Bez chemioterapii nie potrafimy sobie jednak wyobrazić skutecznego leczenia chorób hematologicznych. Owszem, po niektórych lekach wypadają włosy, ale to tylko okresowo, włosy potem odrastają. Młodzi ludzie najczęściej już nie proszą o peruki tylko chodzą z chusteczką na pirata, to rzecz, która nie powinna być już niczyim zmartwieniem. Po chemioterapii mogą być nudności, ale najczęściej... w amerykańskich filmach z lat 70-tych. Obecnie mamy tak skuteczne leki przeciwwymiotne, że należy to do rzadkości. Chemioterapia może uszkadzać pewne narządy wewnętrzne, na przykład serce. Wiemy o tym, staramy się temu zapobiegać. I apelujemy do pacjenta, by przez pozostałą część życia nie palił, by dbał o poziom cholesterolu, odpowiedni wysiłek fizyczny i nie miał nadwagi. Tak, by uszkodzone w części serce, wystarczyło mu do końca życia.

Porozmawiajmy jeszcze chwilę o młodych pacjentach, dzieciach. Jakie tu są rokowania biorąc pod uwagę, że przecież całe życie przed nimi?

O dzieci trzeba oczywiście pytać pediatrów, my lekarze zajmujący się dorosłymi powinniśmy się od nich uczyć. Pediatrzy zajmujący się ostrymi białaczkami limfoblastycznymi osiągają okresy przeżycia 20-30-letnie. Chapeau bas. Takich wyników u 18-20-latków osiągać się średnio nie da. Natomiast młode osoby bardzo dobrze tolerują leczenie. Częściej mamy u nich chłoniaki agresywne, co oznacza, że często jest to owa półroczna przerwa w życiorysie a potem pełny powrót do normalnego trybu życia, do studiowania. Z naszego doświadczenia wynika, że młodzi ludzie łatwiej się adaptują, łatwiej z nimi rozmawiać. Może dlatego, że dużo czytają. To jest tak, że jeśli ktoś ma być leczony to trochę tak, jakby brał udział w rajdzie samochodowym. Prawo jazdy się przydaje. Inaczej mówiąc, jeśli ma się przejechać przez czerwone światło, to lepiej rozglądać się na boki i sprawdzać, czy nic nie jedzie. Metoda zamknięcia oczu i wciśnięcia pedału gazu może się wydawać lepsza, ale w gruncie rzeczy jest bardziej ryzykowna. Nam zależy, żeby pacjent czytał i wiedział o swojej chorobie wszystko, co jest możliwe. Tu nie ma tematów tabu. Jeśli pacjent potrafi współpracować jest to dla niego prostsze. Młodzi potrafią. Dlatego młodzi pacjenci, którym w praktyce możemy podać każde leczenie, ich organizm nie jest obarczony balastem chorób towarzyszących, mają po pierwsze lepsze rokowanie, po drugie psychicznie lepiej do tego podchodzą. Młody organizm jest zawsze bardziej plastyczny.