Dr Konstanty Szułdrzyński o koronawirusie: Na pewno będzie znacznie gorzej, niż jest w tej chwili

Grzegorz Jasiński: Panie doktorze, na początek chciałbym zapytać o to, czego dowiaduje się pan od kolegów lekarzy z krajów, które są najbardziej w tej chwili dotknięte tą epidemią. Jak poważne są skutki tej choroby dla płuc? Wiemy, że najpoważniejszym objawem jest niewydolność oddechowa. O jak poważnych skutkach mówimy?

Dr Konstanty Szułdrzyński: Rzeczywiście często to jest niewydolność oddechowa, która wymaga stosowania albo tlenu w dużym stężeniu albo respiratora, czyli takiego urządzenia, które wtłacza pod ciśnieniem powietrze, czy powietrze z tlenem do płuc. To pozwala lekarzowi odwrócić to, co jest normalną fizjologią, czyli naszym normalnym oddychaniem i narzucić coś, co my nazywamy wzorcem oddechowym. Respirator i płuca pracują inaczej, niż natura to wymyśliła.

Co takiego koronawirus robi w płucach, że pojawia się ten problem?

Wirus powoduje ostre, tak zwane śródmiąższowe zapalenie płuc. To dotyczy właściwie całych płuc i utrudnia transportowanie tlenu z pęcherzyków płucnych do krwi. W związku z tym organizm zaczyna mieć niedobór tlenu, mówimy wtedy o hipoksemii, człowiek odczuwa to jako duszność. Przy większym nasileniu ten niedobór tlenu może spowodować niewydolność wielu narządów. Żeby temu zapobiec podłączamy pacjenta do respiratora. Jeśli niewydolność oddechowa jest mniej nasilona możemy stosować tak zwaną tlenoterapię bierną, przez maskę twarzową, czy nawet wąsy do nosa prowadzące tlen.

Czy to się wiąże z niemożnością zaczerpnięcia oddechu, czy te płuca bolą, czy ich pojemność spada? Czy to jest bardziej skomplikowany proces?

Płuca generalnie nie bolą. Czasem bolą mięśnie, które mamy w klatce piersiowej. Jeśli na przykład przy kaszlu zaczyna nas boleć w klatce piersiowej to zazwyczaj bolą nas mięśnie międzyżebrowe. Natomiast objawem charakterystycznym dla niewydolności oddechowej jest duszność. Początkowo to jest duszność występująca przy wysiłku, czyli nie możemy złapać tchu chcąc wykonać nawet proste czynności dnia codziennego. Potem ta duszność zaczyna być już dusznością spoczynkową. Nie jest potrzebny żaden wysiłek, by tę duszność wywołać. W następnym etapie człowiek zaczyna już sinieć. Otoczenie widzi sine wargi, zmiany koloru skóry. Jeśli nie podamy tlenu, pacjent może stracić przytomność, może dojść do zatrzymania akcji serca.

Czy jakiekolwiek leki jeszcze na wcześniejszym etapie mogą zwiększyć tę ilość przyjmowanego tlenu?

Nie.

Czy respirator to jedyne wyjście?

Tutaj jeszcze można podawać tlen bez respiratora, czyli człowiek oddycha sam, ale dostaje tlen przez maskę twarzową. Natomiast leki, na dziś, nie są w stanie pohamować rozwoju tej choroby. I zażywanie jakichkolwiek leków typu preparatów witaminowych, ziołowych, czy też arechiny, która stała się bardzo popularna, nie hamuje rozwoju tej choroby, a może prowadzić do powstania niekorzystnych efektów i jest zdecydowanie przeciwwskazane.

Mówi się o tym, że niektóre osoby są bardziej zagrożone, mówi się, że starszy wiek jest czynnikiem ryzyka, ale też historia problemów z płucami. Nawet skłonność do zakrzepicy w literaturze pojawia się jako jeden z czynników ryzyka. Czy w związku z tym osoby, które mają za sobą zapalenia płuc mogą się obawiać, że z jakichś względów mogą być bardziej podatne na skutki tej choroby?

Zwykłe zapalenie płuc, przebyte w przeszłości, nie zwiększa specjalnie ryzyka. Przebyte przed kilkoma tygodniami zapewne tak. Samo zapalenie płuc nie. Natomiast przewlekłe choroby płuc, owszem. W  naszym społeczeństwie częstą chorobą płuc jest POChP, czyli przewlekła obturacyjna choroba płuc. To jest przewlekły proces zapalny w oskrzelach, prowadzący do destrukcji zarówno oskrzeli, jak i pęcherzyków płucnych, czyli tej przestrzeni, gdzie dochodzi do wymiany gazowej. Jest to choroba związana z paleniem, niestety u nas dość popularna. Powyżej 50 roku życia niemal jedna piąta, czy nawet więcej pacjentów prezentuje objawy tej choroby. Jest to związane z bardzo dużą częstością palenia. I te osoby rzeczywiście są zagrożone, podobnie jak pacjenci, którzy mają innego rodzaju przewlekłe choroby płuc, typu zwłóknienie, czy też choroby nowotworowe. Te osoby są bardzo zagrożone. Czynnikiem ryzyka jest każda choroba, która prowadzi do zmniejszenia rezerw organizmu. organizm pacjenta cierpiącego na przewlekłą chorobę, czy to układu krążenia, czy układu trawiennego, to właściwie nie ma większego znaczenia. Każdy pacjent z przewlekłą chorobą ma organizm istotnie osłabiony. Może z wyjątkiem ekstremalnych wysiłków można żyć z taką chorobą zupełnie normalnie, ale w sytuacji, kiedy przychodzi kryzys związany z ciężkim zakażeniem, ten organizm ma znacznie mniejsze rezerwy i dużo gorzej sobie z takim rozstrojem, którego przyczyną jest infekcja wirusowa, radzi. Zwłaszcza jeśli to infekcja tak ciężka, jak ta wywołana przez wirus SARS-CoV-2. W związku z tym tutaj trudno wskazać dokładnie, które choroby są związane z ryzykiem. Każda przewlekła choroba, która doprowadza do osłabienia organizmu, do wyniszczenia organizmu, która prowadzi do inwalidztwa, czy niesprawności, znacznie zwiększa ryzyko. Ale to nie tylko choroby przewlekłe. To także naturalnie postępujący proces starzenia, w którym wszystkie nasze narządy z czasem działają nieco gorzej, niż było to w młodości. I dlatego osoby w wieku podeszłym są obarczone znacznie większym ryzykiem ciężkiego przebiegu tej choroby.

Czy środowisko może mieć jakieś znaczenie. Narzekamy na smog. Nieco starsze pokolenie pamięta czasy PRL i zanieczyszczenie powietrza choćby w Krakowie, związane z pracą Huty "Lenina", czy Huty Aluminium w Skawinie. Czy doświadczenia sprzed wielu lat mogły się w naszym organizmie, w płucach, jakoś odłożyć i mieć znaczenie teraz?

Zapewne tak. Zwłaszcza u osób, które pracowały w przemyśle, w środowisku zanieczyszczonym pyłami, czy dymami. To są osoby obarczone znacznie większym ryzykiem rozwoju przewlekłych chorób płuc, a zatem i znacznie większym ryzykiem ciężkiego przebiegu wirusowego zapalenia płuc wywołanego przez SARS-CoV-2. Natomiast to, czy jest bezpośredni związek między miejscem zamieszkania i jakością powietrza w tym miejscu, a przebiegiem choroby, takimi danymi na razie nie dysponujemy. W ogóle dysponujemy bardzo niewielką ilością danych na temat tej choroby. Tak naprawdę, żeby z pewnością powiedzieć, jak choroba przebiega, jakie jest rokowanie, jakie substancje pomagają, jakie szkodzą, to musimy po pierwsze zebrać bardzo dużą ilość danych, po drugie musimy mieć odpowiedni odstęp czasu. Chodzi o to, by zobaczyć, kto tak naprawdę wyzdrowiał, kto wrócił do pełnej sprawności, u kogo ta sprawność pozostała upośledzona. Niestety często zdarzają się powikłania, kończące się nawet śmiercią, po kilku, czy nawet kilkunastu tygodniach. Taka perspektywa czasowa jest absolutnie niezbędna, żeby coś pewnego powiedzieć na temat przebiegu takiej choroby.

Pojawiają się niepokojące doniesienia o tym, że skutki dla młodych pacjentów, którzy przeszli infekcję koronawirusem, też mogą być bardzo poważne, obraz płuc jest dramatyczny. Na ile według obecnej wiedzy, która do pana doktora dociera, to jest rzeczywiście poważny problem?

To nie jest wyłącznie kwestia tej choroby. Każda ciężka choroba płuc, każda ciężka infekcja, która doprowadza do ostrej niewydolności oddechowej, którą nazywamy zespołem ARDS, niestety nie kończy się całkowitym wyzdrowieniem. W mniejszym lub większym stopniu płuca pozostają niesprawne. Niestety płuca nie mają zdolności do pełnej regeneracji, do odbudowania się. Gojenie się płuca po ciężkim stanie zapalnym zazwyczaj pozostawia w jego strukturze pewne niedoskonałości. Jak się skaleczymy, zwłaszcza głęboko, to skóra rzadko wraca do swojej poprzedniej postaci, zostaje ślad w postaci blizny. I takie blizny w płucach nazywamy zwłóknieniem płuc. I to niestety często jest konsekwencją zespołu ARDS, czyli bardzo ciężkiej niewydolności oddechowej, spowodowanej infekcją. To może być infekcja spowodowana przez wirus SARS-CoV-2, ale też przez różne inne choroby, wywołane przez czasem zupełnie błahe patogeny. My możemy ludzi uratować, możemy ich wyciągnąć z najcięższej fazy choroby, ale niestety mamy dość niewielki wpływ na to, co się dalej dzieje w płucu. Te procesy regeneracji, czy gojenia płuca idą czasem w zupełnie niepożądanym kierunku i nad tym procesem mamy bardzo niewielką kontrolę.

Wiemy o tym, że różne kraje w różny sposób przygotowują się do walki z wirusem. Słyszeliśmy o początku modelu brytyjskiego i nadziejach na stadną odporność. A równocześnie - jak sam pan doktor mówi - bardzo mało wiemy o skutkach nawet lekko przebytej infekcji koronawirusem. Ile czasu potrzeba, by te skutki lepiej zrozumieć? I czy możemy na razie przyjąć, że pierwsza zasada, by starać się jak najbardziej ograniczyć możliwość zakażenia jest najbardziej słuszna? Z punktu widzenia medycyny.

Ta koncepcja, która została zastosowana w Wielkiej Brytanii jest dość nowatorskim podejściem. Koncepcja odporności stadnej to jest koncepcja, u której podłoża leży stosowanie szczepień. My ludzi szczepimy po to, żeby oni zdobyli odporność. Nawet jeśli pojawi się jeden osobnik, który się nie zaszczepił, bo na przykład nie lubi, to on nie jest groźny dla innych. On może tego nie przeżyć, ale dla całości społeczeństwa to nie jest groźne. Natomiast koncepcja promowania odporności przez to, że wszyscy przejdą chorobę związaną z dużym ryzykiem powikłań jest w mojej opinii dość karkołomna. Ryzykujemy wtedy, że duża część tych osób, które zachorują, trafi do szpitala. Jeśli trafi ich do szpitala w jednym czasie za dużo, to te szpitale stracą zdolność przyjęcia wszystkich pacjentów z tą chorobą płuc, tracą też zdolność przyjęcia innych pacjentów, którzy normalnie tam trafiają, z zawałem serca, udarem mózgu, zapaleniem wyrostka robaczkowego. Wydolność systemów opieki zdrowotnej we wszystkich krajach jest dostosowana do normalnego zapotrzebowania, w czasach bez epidemii, czy pandemii. Oczywiście każdy sensowny system ma pewną rezerwę, ta rezerwa wynosi kilkanaście procent, czasem może 20 proc., ale nie więcej. Jeśli w jednym czasie pojawi się ogromna liczba pacjentów to system staje się niewydolny, bo nie jest w stanie wszystkich przyjąć. A jednak zakładamy, że będziemy leczyć wszystkich i wszystkim pacjentom, którzy odniosą z tego korzyść damy opiekę na najwyższym możliwym poziomie. To doprowadza do sytuacji takiej, która jest w tej chwili we Włoszech, że trzeba wybierać u kogo to leczenie stosować, czy pacjent odniesie z niego korzyść. I ewentualnie zostawić ten respirator dla tego pacjenta, który potencjalnie odniesie z tego większą korzyść. To są dramatyczne wybory i w kontekście społecznym i w kontekście odpowiedzialności i emocji lekarza, który taką decyzję podejmuje. Mam nadzieję, że ja nie będę musiał nigdy w życiu takiego wyboru dokonywać.

Jak przebiega terapia COVID-19 z pomocą respiratora? Ile to mniej więcej musi trwać? Jak to się układa w oparciu o dane, które już są?

To oczywiście zależy od wieku i od tego, czy w trakcie przebiegu leczenia wystąpią powikłania, czy nie. Takie uszkodzone przez wirusa płuca są znakomitym miejscem dla bakterii. Te bakterie są wszędzie dookoła nas i te infekcje, które łapiemy, o które często oskarżamy system opieki zdrowotnej, że złapaliśmy je w szpitalu, są często infekcjami przez bakterie, które występują u nas i normalnie nie są dla nas groźne. Stają się groźne w momencie, kiedy takie płuca stają się uszkodzone. Dodatkowa infekcja bakterią, nakładająca się na infekcję wirusową może proces leczenia bardzo wydłużyć. W przypadkach w miarę nieskomplikowanych, gdzie pacjent wymaga respiratora, ale przebieg nie jest pokomplikowany dodatkowymi infekcjami, w przypadku osób młodych uważa się, że taki czas około 7 dni na respiratorze zazwyczaj wystarcza. U osób w starszym wieku ten okres może być dłuższy, często bywają to nawet 3 tygodnie. Trzeba pamiętać, że z jednej strony mamy niezbyt dużą wydolność systemu, istniejące w tym systemie rezerwy nie są duże, z drugiej strony mamy ogromną liczbę pacjentów, którzy nagle wymagają pomocy i ta pomoc nie trwa jeden dzień, ale tydzień, dwa, albo i trzy tygodnie. Jeśli przyjmiemy pacjenta do intensywnej terapii to on będzie przebywał na respiratorze przynajmniej dwa, trzy tygodnie. I na taką sytuację musimy mieć rezerwę. Musimy mieć rezerwę sprzętu, ale musimy mieć też rezerwę miejsc, bo ten respirator też trzeba gdzieś podłączyć. Takie stanowisko intensywnej terapii to nie jest sam respirator, to jest bardzo skomplikowany sprzęt. Ale to też są ludzie, którzy go obsługują. Nawet najnowocześniejszy sprzęt sam pacjenta nie wyleczy, potrzebny jest do tego zespół, który ma doświadczenie. I to jest zarówno zespół lekarski, jaki i pielęgniarski, a także fizjoterapeutyczny, który dba o to, by pacjent mógł być jak najszybciej odłączony od respiratora, z jak najmniejszymi powikłaniami i wrócił do jak największej sprawności. To jest skomplikowany proces.

W dobrym scenariuszu, takim że po użyciu respiratora pacjent jest w stanie wrócić do zdrowia, jak się podejmuje decyzję kiedy można go już odłączyć? Co tu decyduje, jakie parametry są istotne?

Paradoksalnie odłączenie od respiratora jest znacznie trudniejsze niż podłączenie do respiratora. Prawidłowa ocena, czy wymiana gazowa pacjenta jest wystarczająca i czy siła jego mięśni jest na tyle duża, żeby mógł sobie poradzić z samodzielnym oddychaniem, to jest tak naprawdę sztuka znacznie większa niż podłączenie do respiratora. Samo podłączenie polega na wprowadzeniu rurki do tchawicy przez gardło i podłączeniu do układu jednorazowych rur, które się łączą z respiratorem, a także ustawieniu takich parametrów żeby zapewnić mu odpowiednią dostawę tlenu i usuwanie dwutlenku węgla. To jest proste. Odłączenie od respiratora jest znacznie trudniejsze. O ile proste respiratory są czasem wystarczające by uratować człowiekowi życie, to odłączenie pacjenta od respiratora tak prymitywnego może nastręczać problemów.

Jest takie urządzenie, o którym głośno mówiono w przypadkach ratowania pacjentów z hipotermii. Ale oczywiście jego zastosowania są dużo szersze. To ECMO, czyli urządzenie do pozaustrojowego wspomagania funkcji narządów. Ono też może pomóc. Co więcej, może pomóc pacjentom w jeszcze cięższym stanie.

Rzeczywiście. ECMO jest w leczeniu pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową taką ostatnią deską ratunku. To jest urządzenie, które co do zasady przypomina nieco dializę. Wyprowadzamy krew z organizmu pacjenta, oczyszczamy z tego z czego powinny oczyszczać nerki - w przypadku dializy i oddajemy z powrotem. Ta krew robi taki objazd, zabieramy ją z żył, oddajemy do żył, organizm tego nie odczuwa, poza tym, że ta krew, która wraca, jest oczyszczona. W przypadku ECMO oczyszczamy krew z dwutlenku węgla, tych spalin naszego organizmu, a dostarczamy tlen, który jest niezbędny by nasze komórki, a zatem i cały organizm nie umarł. ECMO jest urządzeniem tak naprawdę dość prostym, natomiast skomplikowana jest sama procedura. Wszystko dlatego, że po to by skutecznie dostarczyć do organizmu taką ilość tlenu jaką potrzebuje, musimy w ciągu minuty wyprowadzić z organizmu i dostarczyć z powrotem właściwie całą objętość krwi, którą człowiek w sobie ma. W przypadku przeciętnego człowieka, ważącego siedemdziesiąt parę kilogramów tej krwi musimy wyprowadzić około 5 litrów na minutę. Do tego musimy założyć ogromne kaniule, takie cewniki wprowadzane do naczyń. Musimy to zrobić w sposób bezpieczny a następnie prowadzić to tak, by nie popełnić żadnego błędu. Jest to procedura skomplikowana, dość niebezpieczna, choć w rękach wykwalifikowanego zespołu szansa przeżycia nawet w ciężkich przypadkach jest większa niż bez tego urządzenia. Należy pamiętać, że jest to procedura szalenie pracochłonna, obciążenie zespołu pracującego przy ECMO jest bardzo duże. To z czym zetknęli się Włosi, to był niedobór personelu ze względu na ogromne obciążenie pracą całego szpitala. Przestali podłączać pacjentów do ECMO nie z powodu braku wiary w jego skuteczność, ale ze względu na to, że nie mieli czasu żeby przeprowadzić procedurę podłączenia, która jednak trochę trwa, a potem nie mieli rezerw osobowych po to, by zapewnić takiemu pacjentowi odpowiedni nadzór. Nadzór nad pacjentem z ECMO jest znacznie trudniejszy niż nad pacjentem, który wymaga tylko respiratora. Ale jest to urządzenie, o którym wiemy, że ono w najcięższych postaciach niewydolności oddechowej może uratować życie. Nie dlatego, żeby cokolwiek leczyło, bo ECMO nie leczy. Ono pozwala nam utrzymać pacjenta przy życiu do momentu, kiedy jego organizm zwalczy infekcję, na przykład przy COVID-19, albo do momentu kiedy zadziałają leki, na przykład antybiotyki w przypadku zapaleń płuc bakteryjnych. W tej chwili niestety leczenia infekcji koronawirusem nie ma, nie ma tak zwanego leczenia przyczynowego. Nie mamy sprawdzonej substancji, która skutecznie radziłaby sobie z infekcją wirusem SARS-CoV-2. W związku z tym, jedyne co możemy dać pacjentowi to czas. ECMO to jest taki wehikuł czasu, podłączamy pacjenta i mamy pewność, że on nie umrze z braku tlenu, jest szansa, że dożyje do momentu kiedy jego organizm sam sobie poradzi z infekcją.

Ile to może potrwać? Ile czasu można z pomocą ECMO sobie kupić?

Oczywiście to może czasem trwać bardzo długo. Natomiast im dłużej trwa taka procedura, tym zazwyczaj większe jest ryzyko powikłań, które w jej trakcie występują. W związku z tym bardzo się cieszymy, jeśli pacjent ECMO wymaga przez stosunkowo krótki okres czasu. W przypadku świńskiej grypy, gdzie mamy największe doświadczenia, średni czas takiego krążenia pozaustrojowego, wspomagania z pomocą takiego urządzenia, wynosił około 8-10 dni. Wydaje mi się, że tutaj może być podobnie, choć u osób młodszych, bez powikłań ten czas potencjalnie może być nieco krótszy. W przypadku osób w starszym wieku, w przypadku powikłań, ten czas może być nieco dłuższy. Fakt, że to urządzenie daje czas, ale nie leczy, sprawia, że musimy bardzo precyzyjnie kwalifikować pacjentów. Korzyść z leczenia z pomocą ECMO odnoszą ci, którzy mają co prawda bardzo ciężką niewydolność oddechową, ale nie mają niewydolności innych narządów, mają przynajmniej potencjalną szansę na wyzdrowienie. To nie jest urządzenie, które wyleczy płuca, a już na pewno nie wyleczy pacjenta, który ma niewydolność bardzo wielu narządów. Bo to świadczy, że organizm nie radzi sobie z infekcją, a my mu w tym nie możemy pomóc. Możemy podtrzymać, czy zastąpić funkcję płuc, natomiast wszystkich narządów zastąpić się nie da. Tych pacjentów podłączać nie tylko nie ma sensu, ale wręcz nie należy, bo jest to z punktu widzenia etycznego niewłaściwe.

Co dzieje się z płucami, kiedy pacjent jest podłączony do ECMO? Bo jeśli jest podłączony do respiratora, to jak rozumiem maszyna wymusza oddechy, ruch płuc. Jak jest w przypadku ECMO?

W przypadku ECMO możemy respirator ustawić w trochę jałowym biegu. Problem polega na tym, że jeśli płuca są bardzo uszkodzone, to respirator wtłaczając do nich powietrze pod ciśnieniem, jeszcze to uszkodzenie nasila. W związku z tym, im dłużej pacjenta wentylujemy mechanicznie, tym bardziej płuco jest uszkodzone nie tylko przez chorobę, ale też przez sam respirator. To dotyczy tych najcięższych przypadków. I wtedy ECMO nie tylko zapewnia odpowiednią dostawę tlenu, ratując życie pacjenta, ale pozwala również na oszczędzenie płucom dodatkowego uszkodzenia, związanego z respiratorem. Jednocześnie ECMO jest związane z pewnym ryzykiem. To ryzyko jest związane z zakładaniem dużych cewników do naczyń, z koniecznością stosowania mniejszych lub większych dawek leków zmniejszających krzepliwość krwi. Chodzi o to, by krew nie wykrzepła w tym jednorazowym, plastikowym obwodzie, przez który płynie. Ta równowaga pomiędzy ryzykiem związanym z tą skomplikowaną procedurą, a korzyścią która z tego wynika, powoduje, że stosujemy to tylko w najcięższych postaciach niewydolności oddechowej. I wtedy rzeczywiście możemy dać płucom pacjenta odrobinę oddechu, że one muszą sobie poradzić tylko z tą infekcją, ale już nie ze skutkami wentylacji mechanicznej.

Ile takich urządzeń jest w Polsce i czy jest odpowiednia liczba lekarzy i nie tylko lekarzy, którzy potrafią je obsługiwać, pracować przy nich?

Wydaje się, że stopień rozwoju systemu ECMO jest pewnym papierkiem lakmusowym jakości opieki zdrowotnej. To jest procedura na tyle skomplikowana, że nie da się jej wykonać w oderwaniu od całości intensywnej terapii. Im lepsza intensywna terapia, większe kompetencje zespołów, tym więcej możemy takich procedur wykonać. W Polsce jest około 40 takich urządzeń, słyszałem bodajże o 47 i myślę, że jest zupełnie wystarczająca liczba zespołów, które dadzą sobie radę z liczeniem pacjentów w ich pomocą. Te zespoły znajdują się zarówno w oddziałach intensywnej terapii, takich ogólnych, gdzie trafiają pacjenci z różnymi chorobami. Natomiast częściej ECMO jest dostępne w oddziałach intensywnej terapii przy kardiochirurgiach, bo ECMO poza tym, że jest skuteczne w leczeniu ciężkiej niewydolności oddechowej, przy nieco innym sposobie podłączenia może też wspomagać pracę serca, czyli przydaje się u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych. I tam te maszyny są najczęściej wykorzystywane. A w okresie epidemii, czy takiej jak była świńska grypa, czy obecnej, można ich używać do ratowania życia ofiar z takim bardzo ciężkim zapaleniem płuc. Myślę, że tych urządzeń jest wystarczająco, zresztą z doświadczeń zagranicznych wynika, że epidemia wywołana wirusem SARS-CoV-2 wywołuje uszkodzenie płuc, w którym trudno jest pacjentowi dostarczyć tlenu, natomiast przy odpowiednim ustawieniu respiratora zazwyczaj to się udaje i ci pacjenci rzadziej wymagają stosowania ECMO, niż pacjenci ze świńską grypą. Wydaje się, że stosunkowo niewielki odsetek tych pacjentów będzie wymagał ECMO. Większość będzie wymagała prawidłowego leczenia na intensywnej terapii z umiejętnym prowadzeniem wentylacji mechanicznej, czyli z odpowiednim ustawieniem respiratora.

Z tego sprzętu z najwyższej półki przejdźmy teraz na coś, o czym z oczywistych względów dużo się teraz w Polsce mówi. Na możliwość, że da się wydrukować prosty respirator w drukarce 3D. Na ile te pomysły są realne z medycznego punktu widzenia? Czy pan jako lekarz, jako specjalista wierzy w to, że takie proste urządzenie może faktycznie uratować życie?

Oczywiście jako lekarz powinienem się opierać nie na tym w co wierzę, tylko na tym co zostało udowodnione. Co do skuteczności takich urządzeń nie jestem w stanie wiele powiedzieć, ponieważ nie widziałem ich w praktyce. Trzeba pamiętać, że pierwsze respiratory, które powstawały w latach 50. XX wieku, w momencie kiedy po świecie przetaczała się epidemia polio, były szalenie proste. I one ratowały ludziom życie. Ale one ratowały życie ludziom, którzy nie mieli choroby płuc, tylko mieli chorobę układu nerwowego, która powodowała, że przestawali oddychać. Trzeba ich było utrzymać przy życiu do momentu, kiedy układ nerwowy z powrotem zaczynał działać i człowiek zaczynał oddychać. Czy takiego prostego respiratora można w bezpieczny sposób używać w przypadku ciężkiego uszkodzenia płuc? Nie jestem pewien. Oczywiście nawet najprostszy respirator jest lepszy niż kompletny brak respiratora. W związku z tym, w sytuacji kiedy wystąpi niedobór tych respiratorów i liczba pacjentów wymagających mechanicznej wentylacji płuc będzie znacznie większa, lepszy jest nawet najprostszy respirator niż dramatyczna decyzja, czy podłączyć tego pacjenta, czy może zostawić respirator dla drugiego, którego właśnie przywiozło pogotowie. Myślę, że to jest najprostsza odpowiedź.

Pan miał kontakt z kolegami z Włoch, ale teraz ów kontakt jest coraz rzadszy, bo oni po prostu nie mają czasu rozmawiać. Tak bardzo są zajęci. Jak pan z zewnątrz widzi tę sytuację, już nie tylko we Włoszech, ale i w Hiszpanii, gdzie służba zdrowia jest rzeczywiście przytłoczona liczbą przypadków?

Ta pandemia rzeczywiście pokazuje, że nie ma tak naprawdę systemu opieki zdrowotnej na świecie, który byłby w stanie podołać wyzwaniu jakim jest masowe zachorowanie na zapalenie płuc wywołane przez wirus SARS-Cov-2. Wedle statystyk włoskich, około 80 proc. pacjentów przechodziło to w miarę lekko, ale co piąty trafiał do szpitala i połowa z tego trafiała na oddział intensywnej terapii. To znaczy, że co 10. pacjent, który miał jakiekolwiek objawy choroby, wymagał intensywnej terapii. Nie znamy tak naprawdę innej powszechnej choroby, w której co 10-ty pacjent wymaga podłączenia do respiratora. Na to żaden system nie jest gotowy. Oczywiście są systemy, które mają nieco większą wydolność. Tutaj bardzo dużą wydolność mają Niemcy. Ale system opieki zdrowotnej, a szczególnie intensywna terapia w Lombardii, czy w ogóle na północy Włoch, to jest jeden z najlepszych systemów na świecie. Bywałem tam wielokrotnie, odwiedzając te oddziały i bardzo dużo ucząc się od włoskich kolegów, zwłaszcza w zakresie mechanicznej wentylacji płuc. To są oddziały, które dysponują ogromnym doświadczeniem, ogromną wiedzą. Liczba specjalistów, dobrych szpitali i sprzętu, który się w nich znajduje, jest nieporównywalna z tym, co jest w reszcie Europy i też w Polsce. Jeśli oni są przeciążeni liczbą przypadków to źle to wróży innym krajom, do których ta epidemia dojdzie. Na ile będą skuteczne te sposoby powstrzymywania epidemii, które stosują władze poszczególnych krajów, to się dopiero okaże. Natomiast koledzy początkowo podchodzili do tego z poczuciem humoru, wysyłali w mediach społecznościowych obrazki, zdjęcia siebie w uniformach, specjalnych kombinezonach chroniących przed zakażeniem. To były pierwsze dni. W kolejnych dniach były coraz bardziej alarmistyczne wiadomości, mówiące o tym, żebyśmy się koniecznie przygotowywali, że najprostsze środki są najbardziej potrzebne, że potrzebne są respiratory, że potrzebne są środki ochrony osobistej, chroniącej personel przed zakażeniem. Potem te kontakty z nimi były coraz rzadsze. Oni byli coraz bardziej zmęczeni, w coraz większej depresji. Trzeba pamiętać, że praca w takich warunkach to są ogromne obciążenia dla zespołu. Zwłaszcza, że zespół który zajmuje się leczeniem takich pacjentów z czasem jest coraz mniej liczny. Coraz więcej lekarzy zapada na choroby, albo jest tak przemęczonych, że przestają być sprawni jako lekarze. Takie większe zmęczenie jest też związane z większą ilością błędów na przykład przy ubieraniu się, czy rozbieraniu z tych ochronnych kombinezonów. W północnych Włoszech 1/5 personelu w pewnym momencie przestała być zdolna do pracy. Byli albo w kwarantannie, albo mieli potwierdzone zakażenia. Rzeczywiście sytuacja we Włoszech jest trudna, z tego co wiemy podobnie zaczyna wyglądać w tej chwili sytuacja w Hiszpanii. Na razie radzą sobie jeszcze z tym Niemcy. Pomagają nieco przewidywać sytuację na przyszłość modele matematyczne. Uniwersytet w Cambridge opracował taki fantastyczny model dla Wielkiej Brytanii. Oglądałem symulacje pochodzące z tego modelu i wynika z nich, że około 4-5 kwietnia w Londynie, miejscu gdzie niesłychanie rozwinięta jest opieka zdrowotna, zapotrzebowanie na łóżka intensywnej terapii będzie wynosiło 200 proc. liczby dostępnych miejsc. Trzeba będzie mieć dwa razy więcej miejsc w intensywnej terapii, niż ich w tej chwili jest. A stanowiska intensywnej terapii nie jest tak łatwo stworzyć, to nie jest postawienie łóżka w sali. Ta sala musi być odpowiednio uzbrojona, wyposażona w instalację tlenową, system monitorowania. Do tych pacjentów musi być odpowiednio dobry dostęp, dookoła nich stoi mnóstwo aparatów. Tego się nie da zrobić z dnia na dzień. To w wielu sytuacjach jest bardzo trudne, jeśli nie niemożliwe.

Czy te doświadczenia, które państwo poznajecie, czy to z prac naukowych, czy to z prywatnych kontaktów, pomogą w jakiś sposób w tej części Europy, która nie jest jeszcze tak bardzo dotknięta, się przygotować? Czy można się przygotować? Pewnych rzeczy się nie przeskoczy, ale świadomość może jakoś pomóc...

Na pewno bardzo pomogą. Te pierwsze doniesienia z Chin były traktowane trochę z przymrużeniem oka. Nie ze względu na błahość problemu, bo ten problem od początku był bardzo poważny, ale bardzo wiele infekcji do nas nie dotarło. Na przykład pierwsza epidemia SARS do nas w ogóle nie dotarła. Udało się ją zdusić w zarodku. Najprawdopodobniej było tak, bo ten wirus jednak nie przenosił się z człowieka na człowieka tak łatwo, jak wirus SARS-CoV-2, z którym mamy do czynienia w tej chwili. Natomiast informacje, które doszły z Włoch uświadomiły nam, że tym razem się nie uda, tym razem nas to nie ominie. Ja pamiętam takie wielkie dyskusje, czy dobrze zrobiliśmy nie kupując szczepionek na świńską grypę w momencie epidemii. Potem odtrąbiono wielki sukces, że nie kupiono tych szczepionek. Trochę się obawiałem, że podejście do przygotowań do tej epidemii COVID-19, która ma miejsce w tej chwili może być podobne. Na całe szczęście tak się nie stało i na całe szczęście fakt, że ten wirus dotarł do Europy, czyli do krajów zbliżonych do nas cywilizacyjnie spowodował, że przynajmniej od połowy lutego, czy od końca lutego, te przygotowania zdecydowanie nabrały tempa. Czy można się było do tego przygotować lepiej, niż się przygotowaliśmy, nie mam bladego pojęcia. Myślę, że przygotowaliśmy się na tyle, na ile to było możliwe w takim krótkim czasie, dysponując takimi środkami jakie mieliśmy. Ja mam poczucie, że nasz system opieki zdrowotnej, który tak naprawdę goni ostatkiem sił, który jest ostatni na liście priorytetów naszych polityków, niezależnie od opcji politycznej, nie byłby sobie w stanie poradzić z taką epidemią nigdy, w sytuacji gdy nie radzą sobie z nią systemy znacznie lepiej rozwinięte. Natomiast naprawienie tego systemu w ciągu kilku tygodni, czego się oczekuje od ministra, jest po prostu niemożliwe. I te ruchy, które są wykonywane - z którymi ja się całkowicie zgadzam i uważam, że są podejmowane bardzo szybko, bez nadmiernego wahania i z wykorzystaniem wszystkich absolutnie możliwych dostępnych środków - są w stanie poprawić sytuację na tyle, na ile to możliwe. Jakie będzie nasilenie szczytu epidemii w Polsce, nie jestem w stanie przewidzieć. Tego nikt nie jest w stanie przewidzieć. Na pewno będzie znacznie gorzej, niż jest w tej chwili. Żeby było lepiej to musi być gorzej - tak powiedział Anthony Fauci, szef amerykańskiego Narodowego Instytutu Alergii i Chorób Zakaźnych, jeden z największych autorytetów na świecie w dziedzinie chorób zakaźnych. U nas też będzie gorzej. Na ile gorzej, trudno przewidzieć. Naprawdę nie wiem...