Ból ostry trzeba uśmierzać, przewlekły - leczyć

Grzegorz Jasiński: Panie profesorze, czy w Polsce mamy problem z bólem? Statystyki pokazują, że środki przeciwbólowe zażywamy bardzo często...

Jerzy Wordliczek: Ból jest problemem każdej nacji. Wszyscy chorujemy, wszyscy mamy różnego rodzaju dolegliwości, w tym dolegliwości bólowe. Na pewno to, że statystyki pokazują u nas ogromne zużycie farmaceutyków wynika także z tego, że te leki, szczególnie te proste, jak niesteroidowe środki przeciwzapalne, paracetamol, czy metamizol, czyli popularna pyralgina, są powszechnie dostępne. Można je kupić w każdym markecie, na każdej stacji benzynowej. To oczywiście jest dość istotnym problemem, bo zażywanie tych leków w nadmiernych ilościach jest przyczyną zarówno powikłań, jak i objawów niepożądanych, które te leki mogą generować. Problemem jest zarówno ból ostry, który jest charakterystyczny dla wieku młodego, związany choćby z kontuzjami sportowymi, czy wypadkami, jak i ból przewlekły, pojawiający się częściej u osób starszych. Ale tak jest wszędzie. problemem Polski jest natomiast to, z czym właściwie cały świat sobie już poradził. W większości krajów europejskich jest już oddzielna specjalizacja, czy umiejętność z zakresu tzw. medycyny bólu. Co za tym idzie, bardzo dobrze rozwinięta jest tam sieć poradni i oddziałów, które tym sie zajmują. U nas sprawa oddziałów nie jest rozwiązana, bo kontrakty zawierane z NFZ i procedury przypisane są do różnych obszarów medycyny - część jest w neurochirurgii, część jest w neurologii, bardzo niewiele procedur przypisano do anestezjologii. Tak naprawdę brakuje dobrych, uniwersalnych centrów, gdzie to leczenie bólu byłoby prowadzone wielokierunkowo, zarówno z pomocą farmakoterapii, psychoterapii, czy rehabilitacji, jak i przy użyciu tak zwanych procedur interwencyjnych...

Problemem przy wizytach specjalistycznych jest fakt, że pacjenci muszą długo czekać. Nawet jeśli w danym miejscu jest poradnia leczenia bólu, terminy są odległe. A trudno tak długo czekać. Czy są szanse, że to się zmieni? Czy Polacy będą mieli lepszy dostęp do pomocy w takich sytuacjach?

Myślę, że tak, ale oczywiście to wymaga pewnych rozwiązań systemowych. Z jednej strony na pewno związane to jest z finansowaniem tego obszaru medycyny, z drugiej strony z przekonaniem decydentów o tym, że nieprawdą jest, że każdy z lekarzy obligatoryjnie musi się na leczeniu bólu znać. Dopóki nie dojdzie do przemodelowania sposobu myślenia, dopóty ten problem będzie istniał. Tych poradni zajmujących się leczeniem bólu jest w Polsce wiele, około 200, ale to sa poradnie, które zajmują się wąskimi obszarami, na przykład leczeniem bólów kręgosłupa, bólów głowy, takich czy innych zespołów bólowych. Brakuje poradni uniwersalnych, gdzie pacjent może przyjść, a jego problem jest rozwiązany od początku do końca. Albo przynajmniej pokazuje mu się pewne tory postępowania. Takich zespołów bólowych, gdzie ból jest samym problemem, jest stosunkowo niewiele. To są różnego rodzaju neuralgie, często związane z jakąś patologią, to bywają bóle głowy. Ale pamiętajmy, że ból jest zwykle objawem i trzeba najpierw znaleźć jego przyczynę. Zupełnie inny obszar jest związany z bólem u chorego na chorobę nowotworową. Nie ma tzw. bólu nowotworowego, na te dolegliwości składa się cały szereg czynników. Niektóre są wywołane przez samą chorobę nowotworową, niektóre przez działanie nas, lekarzy, przez leczenie przeciwnowotworowe, radioterapię, chemioterapię. Zespoły takiego bólu jatrogennego potrafią być bardzo silne. Pacjent jakby płaci cenę za skuteczność leczenia. Jest też ból wywołany wyniszczeniem nowotworowym, czy zespoły bólu, które u pacjenta istniały wcześniej, choćby ból migrenowy, który po zachorowaniu na nowotwór przecież się nie zmniejsza. Takich pacjentów staramy się przyjmować praktycznie w pierwszej kolejności. Oni nie czekają. Oczywiście byłoby najlepiej, gdyby pacjent od razu dzwonił i był przyjęty, ale najczęściej jest tak, że trzeba czekać 2-3 miesiące. Niestety, takie są możliwości. W sumie jest nas, zajmujących się ta specjalnością, niewielu. Choć sytuacja zaczyna być coraz lepsza, bo z inicjatywy polskiego Towarzystwa Badania Bólu, w Krakowie prowadzimy właściwie pierwsze w Europie studia podyplomowe z zakresu własnie medycyny bólu. Te studia ukończyło już ponad 500 absolwentów.

To odgałęzienie specjalizacji w anestezjologii?

To byłoby dla nas rzeczywiście niezwykle komfortowym rozwiązaniem, zamierzenie było takie, by te studia były jakby otwarciem możliwości uzyskania takich umiejętności. Teraz wiadomo jednak, że działania Ministerstwa Zdrowia zmierzają w celu ograniczeni liczby tych tak zwanych specjalizacji szczegółowych, czy nadspecjalizacji i raczej przejść w stronę umiejętności. Od lat toczymy w tej sprawie rozmowy z MZ. Chcielibyśmy dać absolwentom tych studiów podyplomowych możliwość uzyskania krótkiej ścieżki dojścia do egzaminu, czy to z umiejętności, czy specjalizacji szczegółowej. Na razie wszystko to pozostaje w sferze dyskusji. Ale muszę przyznać, że w uznaniu europejskiego pierwszeństwa tych naszych studiów dostaliśmy bardzo istotny grant z europejskiej federacji towarzystw zajmujących się badaniem bólu. To sukces polskiej medycyny bólu.

Poradźmy osobom, które cierpią z powodu bólu, kiedy powinny szukać pomocy. Wtedy kiedy ból staje się nie do zniesienia, kiedy widzą, że zażywają tych środków przeciwbólowych już za dużo? Kiedy przychodzi moment, kiedy trzeba pójść do lekarza i powiedzieć, panie doktorze, wszystko mnie boli?

Prawda jest taka, że ból jest objawem, jest niewiele zespołów bólowych, gdzie ból jest jedynym problemem. U ponad 40 procent pacjentów właśnie ból jest tym, co zmusza chorego do pójścia do lekarza. Czasami niestety jest za późno. Wszystkie zespoły bólowe, które utrzymują się do trzech miesięcy, niektórzy mówią, że nawet do sześciu miesięcy to zespoły bólu ostrego, powyżej - to ból przewlekły. Oczywiście nie dotyczy to przypadków bólu, który towarzyszy nam od długiego okresu czasu, na przykład bólów migrenowych, które zaczęły się jeszcze w dzieciństwie i nie ustąpiły po osiągnięciu dojrzałości. Oczywiście wymaga to kontaktu z lekarzem, z neurologiem, by ustawić terapię, ale nie są to bóle głowy tak niebezpieczne, jak ból, który pojawia się na przykład po 50. roku życia. Ogólnie mówiąc, każdy ból, który utrzymuje się dłużej, nawraca, powinien nakłonić nas do szukania pomocy. Tak jak powiedziałem, ból jest pierwszym i najważniejszym objawem w medycynie, ale nie leczymy objawów tylko przyczyny. To podstawowa zasada. 

Problem wtedy, gdy trudno zdiagnozować, co właściwie pacjentowi się dzieje, szczególnie u osób starszych, gdy pojawia się i ból kręgosłupa, ból kolana, ból głowy, ból żołądka. Wszystko naraz. I właściwie trudno powiedzieć, od czego zacząć. Jeszcze większy problem, kiedy nie można brać leków, kiedy one pogarszają stan innych organów. W jaki sposób próbować sobie pomagać?

To problem złożony, przy którym my staramy się nawet pokonać pewne mity. Na przykład ten, że ludzie w wieku starszym, a teraz liczy się go od 60. roku życia, mniej cierpią. Dlatego, że miałoby dochodzić do takich inwolucyjnych zmian choćby w układzie nerwowym, który odpowiada za powstawanie zjawiska bólu, jego transmisję, przewodzenie, wreszcie percepcję. Z jednej strony następuje owszem inwolucja tego układu, ale z drugiej strony nie działają już tak skutecznie nasze własne, fizjologiczne układy przeciwbólowe, tak zwane endogenne układy antynocyseptywne, nasza własna obrona. To, że starszy chory nie mówi o bólu, wiąże się z takim charakterystycznym stoicyzmem, przekonaniem, że tak musi być, czasem niechęcią do sprawiania kłopotu. Bo jak ja się będę skarżył, to może rodzina będzie się chciała mnie pozbyć? Jest wiele przyczyn, dla których ten starszy chory cierpi w milczeniu. Oczywiście w miarę, jak się starzejemy, wiele naszych organów też procesowi starzenia ulega. Zarówno układ krążenia, jak i układ związany z usuwaniem toksyn, funkcjonowanie wątroby, nerek, jest też w istotnym stopniu zaburzone. Nie powinno się w wieku starszym, z uwagi na to, że przyjmujemy wiele leków, przyjmować niesteroidowych leków przeciwzapalnych, zwłaszcza przewlekle. Bezpiecznym lekiem jest paracetamol, który nie ma z kolei działania przeciwzapalnego. On jednak w tych przypadkach, gdy stan zapalny jest istotny, nie będzie działał. Powinno się szukać pomocy u lekarza także dlatego, że lekarz może przepisać na receptę także leki opioidowe, bezpieczne, jeśli podawane w odpowiedniej dawce. Nawet te słabe opioidy. Trzeba szukać pomocy i przede wszystkim trzeba znaleźć przyczynę. Przy obecnych technikach wizualizacji naszego organizmu, czy to tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, czy ultrasonografii te możliwości są olbrzymie. Czasem jednak trzeba na to długo czekać. 

Porozmawiajmy chwilę o stosowaniu tych najprostszych leków przeciwbólowych. Pan profesor wymienił kilka nazw, one są oczywiście w publicznym obiegu. Czy powinniśmy się kierować własnym doświadczeniem, że dany lek pomaga nam bardziej a tamten mniej, czy lepiej radzić się farmaceuty w aptece?

Z uwagi na to, że mimo wszystko dostęp do lekarzy jest dość trudny, nawet do lekarzy rodzinnych, widać, że ludzie często radzą się farmaceutów. I farmaceuci są dobrze wyszkoleni, przydają się tu konferencje, organizowane między innymi przez nas. Pokazujemy, co jest niebezpieczne, rozmawiamy o interakcjach. Pamiętajmy, że to nie są leki obojętne, one ingerują w mechanizm działania innych leków. Porada w aptece jest bardzo cenna. Nie można bezkrytycznie przyjmować nawet tych najbardziej popularnych leków przeciwzapalnych, niesteroidowych, bo one jednak niekorzystnie wpływają na działanie układu pokarmowego. One te funkcję cytoprotekcyjną z racji mechanizmu działania istotnie osłabiają, mogą prowadzić do krwawień z przewodu pokarmowego. Raporty amerykańskiej Komisji do spraw Żywności i Leków pokazują, że w samych Stanach Zjednoczonych blisko 18 tysięcy osób umiera rocznie z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego, związanego z użyciem tych leków. Oczywiście, że oni tę aspirynę łykają do śniadania, obiadu i kolacji, ale pokazuje to rangę problemu

Czy w Polsce mamy dane na ten temat?

W Polsce mamy bardzo dobrze zorganizowany system monitorowania działań niepożądanych. Przy Szpitalu Uniwersyteckim i przy Collegium Medicum UJ istnieje takie Małopolskie Centrum Monitorowania Objawów Niepożądanych, gdzie tworzy się odpowiednie raporty. To oczywiście obejmuje nie tylko problemy z układem pokarmowym, ale także z nerkami, bo te leki w nadmiarze zaburzają przepływ nerkowy i funkcja nerek też jest upośledzona. Są też interakcje z lekami przeciw nadciśnieniowymi, wzrasta częstość incydentów sercowo-naczyniowych, incydentów mózgowych, udarów. To bardzo bogate spektrum. My obecnie w farmakoterapii, takim najprostszym leczeniu tabletkowym staramy się łączyć różne leki przeciwbólowe po to, by po pierwsze zmniejszać dawkowanie tych leków, co za tym idzie zmniejsza się częstość efektów niepożądanych dla danego leku, a z drugiej strony leki wchodzą w rozmaite synergistyczne działania i połączenie stosunkowo niewielkiej dawki niesteroidowego leku na przykład ibuprofenu z paracetamolem daje nam lek skumulowany. Bo one mają różne mechanizmy działania. Ten paracetamol jest tak szeroko reklamowany jako lek uniwersalny, ale on nie ma działania przeciwzapalnego, a niewiele jest zespołów bólowych, gdzie tego elementu zapalnego nie ma. To stary lek, zsyntetyzowany w latach 70. XIX wieku, swój renesans zaczął przeżywać na przełomie lat 80. i 90. wieku XX. I kiedy był taki wielki boom reklamowy w Wielkiej Brytanii i Irlandii, w samym roku 1995 trzeba było z powodu zatrucia tym lekiem przeszczepić około 200 wątrób. Jeśli z kolei będziemy używać zestawu leków, łatwiej będzie nam to zjawisko bólu zablokować.

Farmaceutyki to oczywiście nie jest jest jedyny sposób. Są też inne, oparte na fizjoterapii czy psychologii. Kiedy przychodzi moment na to, by zacząć je stosować? Czy pacjent może pójść do gabinetu fizjoterapii i tam próbować uzyskać pomoc?

Terapia bólu ma - jak mówimy - charakter multimodalny. Mamy tę skojarzoną farmakoterapię, która rozwiązuje jeden problem. Ale czasem to nie wystarczy. I dlatego mówię o tych poradniach leczenia bólu, dla których farmakoterapia jest jakby tylko jedną gałęzią leczenia bólu. Drugą będzie na przykład psychoterapia, trzecią - rehabilitacja. Bo co z tego, że będziemy w stanie skutecznie leczyć u pacjenta ból, jeśli on nie będzie miał szansy, by swój układ ruchowy zrehabilitować. Nasze działania są po to, by znieść to natężenie bólu albo podnieść próg pobudliwości, by można było wykonywać ćwiczenia zwiększające zakres mobilizacji kończyn, na przykład po złamaniach. Czyli rehabilitacja to drugi kierunek. Trzeci to tak zwana neuromodulacja. I tu mamy działania od akupresury po implantowanie stymulatorów nardzeniowych, także oddziałujących na struktury ośrodkowego układu nerwowego, czyli do mózgowia. To spektrum jest tu bardzo szerokie, przez akupunkturę i stymulację nerwów obwodowych przez skórę. Ta stymulacja jest bardzo popularna, bo te stymulatory można sobie kupić. Oczywiście przy ich stosowaniu też obowiązują pewne reguły. Działamy na organizm prądem, więc nie stosujemy tego na przykład u osób, które mają rozrusznik serca. Nie stosujemy też u osób, które mają założone metalowe stenty, by nie tworzyć ogniw. Jest cała gama ograniczeń, ale te metody są niezwykle przydatne, można je stosować kilka razy dziennie i pomagają w usprawnieniu. Proszę pamiętać, że u pacjentów, którzy cierpią z powodu bólu przewlekłego niekoniecznie związanego z chorobą nowotworową, coraz częściej udaje nam się przekonać lekarzy innych specjalności, że warto stosować preparaty opioidowe, że przyjmowanie ich nie musi prowadzić do uzależnienia. W świecie one są popularne, może czasem za bardzo, bo ludziom zależy, żeby pracować, chcą być maksymalnie sprawni, nie może ich boleć. W tym celu mamy różne systemy dozujące, od tabletek o kontrolowanym uwalnianiu, które przyjmuje się raz czy dwa razy dziennie i one uwalniają tę substancje czynną. Oprócz leków, takich jak morfina czy fentanyl, działających przez receptory opioidowe są też jeszcze inne leki, znieczulające miejscowo, jak choćby lidokaina, którą można używać w postaci plastrów przykładanych na miejsce bólu. To jest taki lek dedykowany na przykład do neuralgii popółpaścowej, do zmian związanych z neuropatią. Szeroko zaczynamy stosować także preparaty kapsaicyny, niezwykle stary lek, uzyskiwany z chilli, który Kolumb przywiózł z Ameryki jeszcze w XV wieku. Kiedyś stosowana była w normalnych plastrach, a teraz w postaci bardzo stężonej wykorzystujemy ją w neuropatiach związanych z wirusem HIV, czy neuropatiach cukrzycowych. Po dosłownie godzinie dochodzi do zaniku pierwotnych zakończeń nerwów obwodowych. Kapsaicyna otwiera kanały jonowe dla jonów wapnia, dochodzi do zaburzenia pracy mitochondriów. One się po 2-3 miesiącach odradzają, ale przez ten czas metoda działa znakomicie. Pamiętajmy, że znacznej części ludzi starszych nie stać u nas wciąż na prawidłowe odżywianie, na prawidłowe leczenie pewnych schorzeń czy infekcji. Czasem po takich infekcjach ludzie mają rzeczywiście koszmarne doznania bólowe. U niektórych pacjentów stosujemy więc techniki neurodestrukcyjne, ta "defunkcjonalizacja" przy pomocy kapsaicyny jest takim przykładem, ale mamy też bardziej wyspecjalizowane techniki, jak termolezja. To zniszczenie struktur nerwowych, czy też unerwień pewnych struktur przy pomocy temperatury, generowanej przez prąd o częstości fal radiowych. To bardzo skuteczna metoda, coraz lepiej w Polsce dostępna. Tych aparatów do termolizy jest coraz więcej. Kiedyś w naszym szpitalu uniwersyteckim mieliśmy na to monopol niemalże na całą Polskę, teraz w Krakowie pracują już 3, czy 4 aparaty. Coraz większa jest też dostępność sal operacyjnych, gdzie zabiegi wykonujemy pod kontrolą toru wizyjnego i możemy dokładnie sprawdzić, gdzie tę igłę wprowadzamy, w którym miejscu wykonujemy zabieg. Gama postępowań jest ogromna, coraz więcej ludzi się tym problemem interesuje i te studia, o których wspominałem, dają nam możliwości ich wykorzystania, dzięki wiedzy zarówno teoretycznej, jak i praktycznej.