"By doszło do prawidłowego gojenia rany, musi być prawidłowe ukrwienie. U chorych z cukrzycą, z miażdżycą, z zaburzeniami krążenia z powodu żylaków, z powodu najróżniejszych chorób naczyniowych zaburzone jest odżywianie, dostarczenie substancji potrzebnych do naprawiania rany. Gojenie jest wtedy znacznie opóźnione, znacznie trudniejsze" - mówi RMF FM dr nauk medycznych Teresa Weber-Lipiec, anestezjolog, specjalista medycyny paliatywnej i hospicyjnej z Oddziału Medycyny Paliatywnej, Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. Ważne, by tworzenia się takiej rany nie przegapić. "Gdy pojawiają się objawy stanu zapalnego, obrzęk, zaczerwienienie, jakaś wydzielina, inna niż płyn surowiczy, kiedy pacjent ma podwyższoną temperaturę, a ból się nie zmniejsza, trzeba zwrócić się do lekarza POZ-u. Jeżeli pacjent może się udać do lekarza, to iść z nim. Jeżeli to pacjent leżący, wezwać wizytę lekarską" - dodaje dr Weber-Lipiec.
Grzegorz Jasiński, RMF FM: Rany u dzieci i o osób młodych zwykle - choć nie zawsze - goją się w miarę dobrze. Gorzej jest w przypadku osób starszych. Z wiekiem to po prostu się trochę zmienia. Co najczęściej jest przyczyną powstawania, pojawiania się, a potem przewlekłego niegojenia się ran u osób starszych?
Dr Teresa Weber-Lipiec: Powstawanie ran jest takie same u młodych, średnich i starszych, ale różnica w gojeniu jest bardzo ważna. Ludzie starsi mają pewien problem z przyswajaniem białka. Żeby można było mówić o prawidłowym gojeniu się rany, to najlepszym przykładem jest gojenie rany pooperacyjnej. Jeżeli lekarze decydują się na zabieg operacyjny u pacjenta szczególnie wyniszczonego nowotworowo, u osoby bardzo starej z sarkopenią, u której stwierdzamy obniżony poziom albumin, obniżony poziom białka całkowitego, możemy przyjąć, że będzie problem z gojeniem. Odleżyny bardzo łatwo powstają. Wystarczą dwie godziny ucisku na jakiś najniżej położoną część ciała, do tego nieuważny ruch, otarcie, zdarcie naskórka. Powstaje odleżyna, która się szybko infekuje. Jeżeli to jest okolica kości krzyżowej, niedaleko końca przewodu pokarmowego, układu moczowego, trudno jest utrzymać higienę. Tam odleżyny potrafią być ogromne, zainfekowane bakteriami różnego rodzaju. Tworzą się wręcz kieszenie penetrujące aż do kości krzyżowej. Jeśli pacjent jest wyniszczony, jeśli ma niski poziom albumin i białka całkowitego, nie ma szans na wygojenie. Równolegle z leczeniem miejscowym takiej rany musimy prowadzić leczenie żywieniowe. Właściwie u każdej starszej osoby warto wykonywać regularnie ocenę stanu odżywienia. Jaki jest poziom białka? Jakie są elektrolity? Jaka jest funkcja organizmu? Jeśli dojdzie do uszkodzenia skóry, może być problem z gojeniem i same opatrunki, choćby najwspanialsze były, nie wystarczą. Musi być włączone leczenie żywieniowe.
A jak dokonać takiego przeglądu? To są po prostu zwykłe badania diagnostyczne czy lekarz rodzinny powinien zlecić coś specjalistycznego?
To są najzwyklejsze badania, które może wykonać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej. Badania laboratoryjne, które wymagają zgłoszenia się do laboratorium i pobrania krwi na czczo, żeby ocenić stan pacjenta. Regularnie każdy powinien przynajmniej raz w roku, a są choroby które wymagają dwa razy do roku, oceny stanu zdrowia, między innymi właśnie stanu odżywienia pacjenta.
Pojawiają się na rynku preparaty które wspomagają żywienie osób starszych, które mają kłopoty z apetytem. Niektóre z tych preparatów są wręcz reklamowane jako specjalnie przeznaczone do gojenia ran. Jak to jest pani doktor w praktyce? To pomaga, czy raczej po prostu trzeba dbać o pewne elementy diety, te najważniejsze?
Bardzo ważne. To pomaga. Żeby nie wymieniać konkretnie preparatów, są takie doustne. 200 mililitrów takiej odżywki. Są pewne, dedykowane specjalnie dla pacjentów z odleżynami. Z praktyki wiemy, że one bardzo pomagają w leczeniu, oprócz leczenia miejscowego najróżniejszymi opatrunkami. Tych opatrunków jest bardzo dużo. Są opatrunki z jonami srebra, które mają wpływać na oczyszczanie rany. Są żele, które mają wspomagać oczyszczanie z martwiczych tkanek. Czasem przy dużej ranie z odleżyną zainfekowaną konieczne jest chirurgiczne opracowanie. Jeżeli dochodzi do martwicy, wyraźnie to widać, to jest taki czarny nalot w dnie odleżyny. Chirurg musi to oczyścić, to się po prostu wycina aż do krwawienia oczyszczającego. Te preparaty bardzo pomagają w gojeniu się, bo musi najpierw dojść do ziarninowania, a potem naskórkowania. To czasem wymaga wielu miesięcy. Są pacjenci, u których gojenia się rozległej odleżyny trwa do roku.
Jak zmienia sytuację cukrzyca? Z tych ran przewlekłych, trudno gojących się, słyszy się o tzw. stopie cukrzycowej jako bardzo groźnym powikłaniu. Na czym polega ten element dodatkowy, związany z cukrzycą?
Żeby doszło do prawidłowego gojenia rany, musi być prawidłowe ukrwienie. U chorych z cukrzycą, u chorych z miażdżycą - szczególnie zarostową - u chorych z zaburzeniami krążenia z powodu żylaków, z powodu najróżniejszych chorób naczyniowych, dochodzi do uszkodzeń naczyń krwionośnych. Jeżeli mamy taki dodatkowy czynnik, który zaburza prawidłowe krążenie krwi, zaburzone jest odżywianie, dostarczenie substancji, które są potrzebne do odradzania, naprawiania tej rany. W cukrzycy niestety gojenie jest znacznie opóźnione, znacznie trudniejsze. Czasem dochodzi do martwicy. Czasem to taka sucha martwica - wtedy część objęta martwicą sama odpada. Dotyczy to palców, palucha. Jeśli z kolei jest zainfekowana martwica to trzeba amputować. Wkracza wtedy chirurg. Potem wiadomo - jest rana chirurgiczna, jest zszycie tej rany, są założone szwy, które w zależności od rodzaju szwów wymagają od siedmiu do dziesięciu a czasem nawet 20 dni. Przez ten czas są utrzymywane, potem trzeba je usunąć albo są takie, które same się rozpływają i nie ma potrzeby dodatkowego usuwania.
Pani doktor, jak istotna jest wiedza na temat np. bakterii, które zaraziły tę ranę? Czy to badanie posiewowe ma znaczenie, czy jeśli już jest konieczność użycia antybiotyków, to z ich pomocą jakoś można pomóc? A być może jeśli jest problem z krążeniem to antybiotyki po prostu nie mogą tam dotrzeć?
Nie robimy specjalnie badań mikrobiologicznych wydzieliny z ran, odleżyn. Szczególnie z odleżyn, ponieważ one nie wnoszą wiele, jako że nie możemy stosować miejscowo tych antybiotyków. Ranę, odleżynę, musimy oczyścić przy pomocy preparatów, żeli - albo chirurgicznie, albo farmakologicznie. Podawanie dożylne czy doustne antybiotyku na odleżyny, owrzodzenia odleżynowe, owrzodzenia żylakowate czy jakiekolwiek owrzodzenia nie jest w praktyce stosowane. Antybiotyk nie jest obojętną substancją, zaburza całą florę jelitową i wymaga potem uzupełniania probiotykami. Prawidłowa flora bakteryjna jelit, jeśli stosujemy antybiotykoterapię, odradza się potem kilka miesięcy. Jeśli stosujemy antybiotykoterapie przedłużone, leczenie środkami zobojętniającymi, szczególnie z grupy inhibitorów pompy protonowej, może to doprowadzić do rozwoju nieprawidłowej flory bakteryjnej i zakażenia przewodu pokarmowego, które jest nawet bardzo niebezpieczne dla życia. Więc antybiotyk tylko zgodnie z aktualnym posiewem, ale nie posiew z owrzodzenia odleżynowego czy każdego innego.
Dobrze zrozumiałem? Pani doktor mówi, że miejscowo nie można podać antybiotyku? Nie ma takiego sposobu?
Są inne skuteczne sposoby. Chirurdzy jeszcze zakładają wakuum - specjalne opatrunki podciśnieniowe, które podłącza się i podciśnienie wytwarzane w tym obszarze opatrunku powoduje oczyszczenie owrzodzenia. To bardzo dobrze zdaje egzamin. Ale oczywiście musi być to wykonywane w ramach oddziału szpitalnego. Nie musi to być na chirurgii, ale musi być szpital.
A jak sobie radzić z bólem? Bo rany oczywiście oprócz wszystkiego innego też bolą pacjentów. Jak pomagać? Jakich środków używać?
Każde nacięcie, zwykłe pobranie krwi z żyły, czyli naruszenie ciągłości skóry, może dawać ból. Natomiast jeżeli są rozległe, zainfekowane rany, może dochodzić do podrażnienia. Tam jest środowisko zapalne, powstaje ból zapalny. Jak wiemy, jest bardzo wiele rodzajów bólu i każdy wymaga innej farmakoterapii. Stosujemy się do drabiny analgetycznej i stosujemy leki z pierwszego stopnia tej drabiny czyli paracetamol, metamizol, ewentualnie niesteroidowe leki przeciwbólowe, przeciwzapalne, dostępne nawet w sklepie. W marketach przy kasie można kupić ibuprom. Oczywiście stosując te leki należy pamiętać, że ten sam preparat może być w leku, który się inaczej nazywa i musimy bardzo przestrzegać dawkowania. Proszę tego nie robić samodzielnie. Już nie raz ten ukochany przez pacjentów ketonal, który można kupić, doprowadził do ostrej niewydolności nerek. Osoby, które są obciążone chorobami układu moczowego, szczególnie nerek, które mają problemy z żołądkiem, które są obciążone chorobami serca, muszą uważać. Nie wszystkie niesteroidowe leki przeciwbólowe przeciwzapalne są dedykowane. W każdej sytuacji trzeba je dobierać indywidualnie. Możemy zawsze dać paracetamol. On jest teoretycznie najbezpieczniejszy, ale też nie zawsze, bo musimy wiedzieć, że uszkadza bardzo wątrobę. Jeżeli ktoś bierze jeszcze inne leki, mające niekorzystny wpływ, można łatwo doprowadzić do niewydolności wątroby. Musimy po kilku takich zażyciach skonsultować się jednak z lekarzem, żeby dobrał odpowiedni lek. Pamiętajmy o tym, że nie każdy lek pasuje każdemu choremu. Indywidualizacja leczenia to jest dopiero sztuka leczenia.
Chciałem zapytać o sytuację osób, które opiekują się chorym w domu i na przykład zaopatrują rany. Jakie są mechanizmy wsparcia? Na ile plastry, które mogą być stosowane, są refundowane? Czy jest mechanizm np. pomocy ze strony pielęgniarek środowiskowych, żeby ewentualnie jakoś w zaopatrywaniu tej rany pomóc?
Jest oczywiście pomoc. Zarządza nią lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, który ma w odwodzie pielęgniarki opieki długoterminowej. Nie istnieją oddziały opieki długoterminowej. W razie potrzeby długiej opieki są zakłady opiekuńczo-lecznicze albo domy pomocy społecznej, gdzie chory może przebywać dłużej. Jeżeli jest to pacjent leżący w domu, pod opieką rodziny, zawsze na zlecenie lekarza rodzinnego może do niego dochodzić pielęgniarka opieki długoterminowej. Są to panie wyszkolone w temacie leczenia owrzodzeń żylakowatych, niedokrwiennych czy odleżynowych. Są też refundowane odpowiednie opatrunki, dedykowane np. odpowiedniej odleżynie. Pierwszy stopień, drugi stopień, piąty stopień - to już jest z martwicą. 2 na 3 to już są odleżyny zainfekowane. Trudno mi w tej chwili powiedzieć, jaki jest poziom odpłatności, ale od 30 procent one są refundowane. Ułatwienie na pewno jakieś jest. Dobre wsparcie opieki długoterminowej pozwoli na opanowanie odleżyn w warunkach domowych.
Na jakim etapie powinniśmy w domu zauważyć, że coś staje się raną już dokuczliwą i skorzystać z pomocy? Do kogo się udać i z kim się kontaktować?
Wtedy, kiedy pojawiają się objawy stanu zapalnego - najpierw miejscowo, czyli zaczerwienienie wokół rany. Kiedy pojawia się jakaś wydzielina, niepokojąco zabarwiona, za żółta, za brązowa, inna niż płyn surowiczy... Kiedy mogą się dołączyć objawy zakażenia w postaci podwyższonej temperatury ciała. Kiedy pojawia się obrzęk, kiedy zwiększa się ból takiej rany. Ból powinien w ciągu 3-5 dni się zmniejszać. Jeżeli ból się nie zmniejsza, a wręcz narasta, to znaczy, że tam się toczy proces zapalny. Nie ma na co czekać. Trzeba się zwrócić do lekarza POZ-u. Jeżeli pacjent może się udać do lekarza, to iść z nim. Natomiast jeżeli jest to pacjent leżący i nie może, wezwać wizytę lekarską, żeby ktoś zobaczył, żeby miejscowy stan zapalny nie doprowadził do uogólnienia, do bakteriemii i właśnie zakażenia organizmu.
