Światełko w tunelu protonoterapii

Grzegorz Jasiński: Panie profesorze, w prawdziwej epopei poszukiwania pacjentów dla Centrum Protonoterapii pojawił się promyk nadziei, światełko w tunelu. Jest szansa, że pojawią się nowi pacjenci...

Prof. Marek Jeżabek: To poszukiwanie pacjentów to faktycznie paradoks. Mamy centrum dysponujące sprzętem do terapii protonowej na poziomie światowym. To właściwie pacjenci, a głównie ich lekarze powinni dbać o to, by to centrum było w pełni wykorzystane. To, że jest wykorzystane tylko w części, wynika w dużej mierze z tego, że wskazania do leczenia protonami są bardzo ograniczone. To pierwszy powód obecnej sytuacji...

Są ograniczone w Polsce, bo jak rozumiem leczy się je na świecie...

Na świecie leczy się znacznie szerszą grupę przypadków nowotworów, niż te obecnie finansowane w Polsce przez NFZ. Oczywiście praprzyczyna obecnej sytuacji jest taka, że ludzie, którzy decydowali o liście wskazań, byli chyba przestraszeni perspektywą, że powstanie ogromna kolejka pacjentów, szturmujących nasz ośrodek, by być leczonymi przy użyciu protonów, by być poddanymi radioterapii protonowej. No i niestety z tej oszczędności wpadliśmy w drugą skrajność, polegającą na tym, że - jak przekonaliśmy się po dwóch latach - pacjentów jest znacznie mniej, niż moglibyśmy przyjąć. Ale jest też druga bardzo ważna przyczyna, która była ewidentna od samego początku, ale też nie udało się ludzi, którzy o tym decydowali, przekonać. Chodzi mi o związek między pacjentem a jego lekarzem. Tego nie można przecenić, szczególnie wtedy, gdy pacjent jest tak ciężko chory, jak pacjent onkologiczny. Z reguły pacjent ma wielkie zaufanie do lekarza, który go prowadzi. I świat też to już odkrył. W Holandii kilka centrów radioterapii protonowej obsługuje cały kraj. I nikomu to nie przeszkadza. Można tak zorganizować kierowanie pacjentów, by lekarze z różnych ośrodków leczyli swoich pacjentów tam, gdzie jest droga, a więc niedostępna w każdym ośrodku instalacja, umożliwiająca prowadzenie radioterapii protonowej. Myśmy od samego początku mówili, że taki model jest oszczędny, że taki sposób organizacji zapewni większą liczbę pacjentów niż jeden, scentralizowany strumień. Niestety, to nie my zadecydowaliśmy o tym, że wybrano inny model, model, w którym wszyscy pacjenci kierowani są przez jeden NFZ w Małopolsce do jednego ośrodka dla dorosłych i jednego ośrodka dla dzieci...

W tej chwili pojawił się pierwszy pacjent spoza Małopolski...

Tak. To rzeczywiście jest bardzo ważne wydarzenie. Przyjęliśmy pacjenta bezpośrednio z Katowickiego Centrum Onkologii. Myślę, że to jest początek dobrej zmiany, przyjęcie do wiadomości faktów, polegających na tym, że pacjenci z reguły są bardzo do swoich lekarzy przywiązani, darzą ich zaufaniem. Tego naprawdę nie można przecenić. Pacjenci często decydują się na mniej korzystną terapię pod kierunkiem lekarza, do którego mają większe zaufanie. To nie chodzi o to, czy ten lekarz jest obiektywnie lepszy lub gorszy niż ten wyspecjalizowany w jednym, wskazanym miejscu...

Czyli mówiąc inaczej, chodzi o to, żeby do państwa placówki mogli kierować lekarze z różnych ośrodków, różnych województw, różnych NFZ-tów...

Oczywiście. Jeśli patrzymy na Katowice, to dojazd autostradą tutaj do nas, do Centrum Cyklotronowego Bronowice, też przy autostradzie A4, zajmuje tyle czasu, co przejazd przez centrum Krakowa. Problem z dowiezieniem pacjenta można łatwo rozwiązać.

Na co państwo liczą w związku z otwarciem tej nowej ścieżki przyjęć?

Ja liczę na to, że potwierdzi się ta intuicja, że przy większej liczbie pacjentów, skierowanych przez różne ośrodki, sumaryczna liczba pacjentów nawet przy tych samych wskazaniach, okaże się większa niż teraz. To wydaje mi się pewne. Oczywiście liczę na to, że w niedługim czasie Ministerstwo Zdrowia pod nowym zarządem zechce zwiększyć liczbę wskazań tak, żeby nasz ośrodek mógł być lepiej, pełniej wykorzystany. W szczególności, żeby mógł być wykorzystany przez chorych, którzy ze względu na rodzaj nowotworu, jego umiejscowienie wewnątrz ciała, mają wskazania do tego, żeby być leczonymi protonami. Na czym polega problem? W tej chwili system kierowania na leczenie obejmuje kilka dokładnie wymienionych nowotworów, w odpowiednim stanie zaawansowania, to wszystko jest opisane w zarządzeniu. I żadne inne wskazanie nie będzie przez NFZ refundowane. Tymczasem decyzja często zależy od tego, gdzie nowotwór jest, jak blisko innych ważnych organów, tak zwanych organów krytycznych. Prosty przykład, weźmy pacjentkę z nowotworem piersi. To nie jest wszystko jedno, czy nowotwór jest w piersi lewej czy prawej. Jeśli jest w piersi lewej, to jest bliżej serca. A jeszcze często bywa tak, że jest bardzo blisko serca. I wtedy, dla tej konkretnej pacjentki, jest jak najbardziej uzasadnione zastosowanie protonów, mimo że z punktu widzenia ogólnych wskazań nowotwory piersi równie dobrze można leczyć radioterapią klasyczną. Tu zresztą znów nie odkrywamy niczego nowego. W tej chwili na świecie, w krajach, które są oszczędne, na przykład w Holandii, taki system funkcjonuje. Tam jest wdrożony system kwalifikowania pacjenta na radioterapię protonową, polegający na tym, że porównuje się jakim obciążeniem dla organizmu jest radioterapia klasyczna, a jakim protonowa. Terapia protonowa z reguły daje mniejsze obciążenie dla organizmu pacjenta, bowiem zdrowe tkanki otrzymują mniejsze dawki. Oczywiście żadna radioterapia nie zapewnia możliwości zabicia komórek rakowych bez uszkodzenia zdrowych. To jest niemożliwe. Ale dzięki protonom, czasem nawet w wielkim stopniu ograniczamy napromienianie zdrowych tkanek. W przypadku, o którym wspomniałem, można wskazać takie ułożenie nowotworu piersi, w której dawka promieniowania wystarczająca do przeprowadzenia pełnej terapii przy protonach daje nawet 10-krotnie mniejszą dawkę na tkanki zdrowe. To oznacza, że zmniejsza się ryzyko zachorowania na choroby serca, układu krążenia, a co najważniejsze bardzo zmniejsza się ryzyko wtórnego nowotworu, wywołanego przez promieniowanie. Wiadomo, że promieniowanie może powodować powstawanie nowotworów, więc jeśli dajemy na zdrowe tkanki mniejszą dawkę, to znacznie ograniczamy ryzyko zachorowania w przyszłości. Jeśli mamy do czynienia z osobą młodą, która ma przed sobą 30, 40, 50 lat życia, jest szalenie ważne, by to ryzyko zmniejszyć. I ten system, o którym mówię, wszystko to bierze pod uwagę. Patrzy się, jaki jest zysk z zastosowania terapii droższej, ale mniej obciążającej dla organizmu...

Ten zysk powinien być największy dla dzieci, a jednak jeśli chodzi o terapię dzieci to jest bardzo źle...

To jest krzyczący dowód na problemy natury organizacyjnej w służbie zdrowia. Według przewidywań konsultanta krajowego do spraw radioterapii onkologicznej z 2015 roku, przy tych wskazaniach, które są, powinno do nas trafiać rocznie 20, może nawet więcej dzieci. Do tej pory trafiło jedno, w tej chwili poddawane terapii jest drugie dziecko. To nie jest możliwe, że w Polsce dzieci na nowotwory nie chorują. Więcej, my wiemy, że takie przypadki występują, bo były organizowane przez rozmaite telewizje zbiórki środków na wysyłanie dzieci do ośrodków zagranicznych. Pamiętam taką sytuację, że dziecko bodajże z Dobczyc pojechało do Stanów Zjednoczonych, do ośrodka wyposażonego chyba gorzej niż nasz, za bodajże półtora miliona złotych. To jest kwota, którą NFZ przeznacza na leczenie 20 dzieci. Oczywiście ta kwota została zebrana błyskawicznie, bo ludzie w Polsce są skłonni by na takie wspaniałe, charytatywne cele pieniądze dawać. Ale przecież po to mamy organizację służby żdrowia, żeby takie przypadki leczyć znacznie taniej w Polsce, dokładnie w Centrum Cyklotronowym Bronowice Instytutu Fizyki Jądrowej.

Mówimy, że pacjentów jest mało, za mało. Jednak zebrało się ich już około stu, są już pierwsze informacje na temat skuteczności terapii. Może trudno ocenić skuteczność onkologiczną, bo minęło za mało czasu, ale jakie są pierwsze podsumowania, co do tego, jak terapia przebiega?

Tu opieram się na danych pokazanych kilka tygodni temu przez panią profesor Beatę Sas-Korczyńską, podczas seminarium przy okazji rozpoczęcia terapii przez setnego pacjenta, nieco ponad rok od pierwszego napromieniania. Generalnie wyniki tych badań dotyczyły negatywnych reakcji organizmu na skutki terapii. Zawsze terapia wiąże się z obciążeniem organizmu i pewnymi negatywnymi skutkami. Te wyniki wyglądają bardzo dobrze. Negatywne skutki po terapii u nas pojawiają się znacznie rzadziej niż po terapii tradycyjnej. Co więcej, musimy pamiętać, że pacjenci, którzy są kwalifikowani do terapii u nas, to są szczególnie trudne przypadki. My nie mamy pacjentów wybieranych losowo. Bardzo dużą grupę pacjentów do tej pory leczonych stanowili ci, dla których nie dało się stworzyć planu terapii przy użyciu klasycznej wiązki, przy użyciu fotonów. Wszystko dlatego, że umiejscowienie nowotworu narażało na uszkodzenia organy krytyczne pacjenta. Mówimy o nowotworach w obrębie głowy, gdzie mogłyby ulegać zaburzeniu czynności motoryczne, funkcjonowanie zmysłów. W niektórych przypadkach nowotwór był tak blisko krytycznych obszarów mózgu, że klasyczna radioterapia naprawdę mogła zrobić pacjentowi krzywdę. Nowotwór zostałby zniszczony, ale jakość życia wyraźnie by się pogorszyła. Właściwie większość naszych przypadków to są właśnie takie wyjątkowo skomplikowane przypadki. I w tych wypadkach badania pokazują, że tak jak można się spodziewać, negatywne skutki uboczne terapii są stosunkowo łagodne...

Panie profesorze, mówiło się jeszcze o tym, że znajdująca się tu w centrum aparatura będzie mogła być wykorzystana do badań klinicznych, że to będzie element działalności naukowej centrum, ale najnowsze wieści na ten temat znów są niedobre... Co się stało?

No niestety. My mieliśmy zamiar włączyć się w wielki amerykański program badań klinicznych, dotyczących właśnie porównania skutków radioterapii protonowej i tradycyjnej dla kobiet z nowotworami piersi. Byliśmy tam bardzo mile widziani, bowiem mało ośrodków amerykańskich dysponuje równie dobrym sprzętem, jak my. Przez rok pracowaliśmy nad tym, by przystąpić do tej współpracy i być tam ważnym partnerem. Potrzebowaliśmy do tego jednostki medycznej, która takie badania, przy użyciu naszej aparatury badawczej mogłaby prowadzić. Przez rok nam się wydawało, że takiego partnera mamy. To jedna z lepszych polskich jednostek szpitalnych i badawczych, partner idealny. Aż do końca zeszłego roku, kiedy podjęto decyzję, że jednak nie są tymi badaniami zainteresowani. I oczywiście to jest ogromne rozczarowanie...

Jak to zostało uzasadnione?

Nie było uzasadnienia.