Ból jest doznaniem zmysłowym i emocjonalnym lub informuje nas o takim zagrożeniu. Jest także ból psychogenny. W ramach cyklu "Twoje Zdrowie w Faktach RMF FM" zajmujemy się bólem oraz jego leczeniem.
Ból to impuls elektryczny - mówi profesor Jerzy Wordliczek, kierownik Kliniki Intensywnej Terapii Interdyscyplinarnej i kierownik Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Marek Wiosło: Jak powstaje ból?
Profesor Jerzy Wordliczek: Układ nerwowy składa się z trzech obszarów. Wszystko zaczyna się w pierwotnych, obwodowych zakończeniach nerwowych, które znajdują się praktycznie wszędzie w ciele. Te włókna nerwowe dochodzą poprzez zwój rdzeniowy do rogów tylnych rdzenia kręgowego. Tam znajduje się pierwsza synapsa. Róg rdzenia kręgowego podzielony jest na pięć warstw, gdzie włókna delta i włókna C kończą się i dochodzi do przepięcia na drogi rdzeniowe i docierają do struktur ośrodkowego układu nerwowego i tam następuje percepcja bólu.
Na pierwszym etapie następuje zamiana bodźca termicznego, mechanicznego lub chemicznego na impuls elektryczny, który dociera w etapie przewodzenia do kory mózgowej, gdzie ma miejsce proces percepcji. Wiemy więc, jaki jest charakter tego bodźca, jakie ma nasilenie. Czy to ból piekący, kłujący czy palący. Ten bodziec jest modulowany i to jest bardzo ważne. To, że jest proces modulacji, dowiedzieliśmy się w ciągu ostatnich 20 lat. Okazało się, że mamy własne mechanizmy przeciwbólowe. O tym, że takie elementy istnieją, zaczęto podejrzewać już w czasie II wojny światowej. Wówczas podczas walk amerykańskich żołnierzy pod Monte Cassino okazało się, że żołnierze ewakuowani z pola walki wymagają o wiele mniej leków przeciwbólowych niż osoby operowane z powodu wyrostka robaczkowego - przez około dwie, trzy godziny. Nasz system przeciwbólowy produkuje takie własne opioidowe leki przeciwbólowe, jak np. endorfiny, endomorfiny, dynorfiny, enkefaliny, które powodują, że dochodzi do hamowania przepływu informacji bólowej.
Ból to odczucie subiektywne, każdy postrzega go indywidualnie, bez względu na jakiekolwiek obiektywne objawy, każdy też może czuć ból inaczej lub w innym natężeniu, a zależy od tego bardzo wiele czynników. W przypadku występowania bólu, towarzyszy mu pobudzenie układu nerwowego objawiające się m.in. wzrostem ciśnienia, czy przyspieszeniem akcji serca, wydzielają się wówczas także odpowiednie hormony. Ból jest czynnikiem, który nie pomaga w procesie zdrowienia. Wydzielane są pewne hormony, które utrudniają wyzdrowienie, do tego dochodzi warstwa psychiczna, która także znacząco utrudnia wyzdrowienie, bo jest wówczas poziom lęku. Robimy wszystko, by pacjent pozostał w komforcie, by poziom bólu był jak najniższy.
Najbardziej dramatycznym wymiarem bólu jest ten związany z chorobą nowotworową. W momencie, kiedy nie jesteśmy w stanie leczyć takiej choroby przyczynowo, kiedy są przerzuty, to ból może być następstwem naszego postepowania terapeutycznego, jak radioterapia czy chemioterapia. To są czynniki, które uszkadzają komórki czy tkanki, ale też wrażliwe elementy jak drobne włókna nerwowe, czego konsekwencją są neuropatie. To jest ból dramatyczny w swoim wymiarze - piekąco parzący.
Jak wygląda mierzenie poziomu bólu?
Podstawową metodą jest metoda werbalna, podczas której pacjent dokładnie opisuje swój ból oraz jego umiejscowienie. Metoda wizualna opiera się na ocenie poziomu bólu przez specjalistów. Oceniając np. poziom rozszerzenia źrenic. Metoda numeryczna to taka, w której pacjent opisuje lub pokazuje na skali poziom bólu jaki odczuwa. Najczęściej stosowaną skalą jest od 0 do 10.
Po to, by ból mierzyć, stosujemy różne skale, po to by ten ból zobiektywizować, bo ból i cierpienie mają zupełnie inny wymiar. To np. skala 11-stopniowa - w której 11 oznacza ból nie do zniesienia, czy też skala wzrokowo-analogowa. Pokazujemy pacjentom np. linijkę, by wskazał palcem miejsce, w którym lokalizuje swój ból. Mamy też urządzenia, które nam pomagają, np. algazimetry, które określają szerokość źrenicy podczas stymulacji i to pozwala obiektywizować, bo zawsze towarzyszy reakcja źrenic. Mierzymy czas, w którym te rozszerzenia się pojawiają. Trudno jest obiektywnie jednak ocenić ból. Wartością naszego sukcesu terapeutycznego jest to, jeżeli potrafimy zmniejszyć ból. Uważamy, że naszym sukcesem jest to, jeżeli potrafimy o 50- 60 proc. zmniejszyć ból neuropatyczny, bo taka jest patologia tego bólu, nie jesteśmy doskonali, nie wszystko możemy leczyć za pomocą technik farmakologicznych.
Na czym polega leczenie bólu?
Są techniki interwencyjne, stosujemy np. energię cieplną, energię elektryczną, dzięki którym niszczymy struktury nerwowe. Takie mamy możliwości i stosujemy je np. podczas bólów neuropatycznych. Niszczymy wtedy struktury nerwowe, by zablokować przewodzenie bólu. Stosujemy też w niektórych przypadkach termolezję - czyli specjalny rodzaj prądu generowany na końcu igły wprowadzanej do zwoju nerwowego. Stosowana jest tez krioterapia i nie do przecenienia jest cała masa zabiegów rehabilitacyjnyc,h a także psychoterapii. Jest cały szereg technik psychologicznych, bo psychoterapeuci są w stanie uczyć pacjenta żyć w umiarkowanym komforcie.
Nauczyliśmy się o bólu w ostatnich latach bardzo wiele. Potrafimy już stymulować organizm i jakie leki stosować. W związku z tym wiemy, że jest bardzo wiele naszych własnych systemów przeciwbólowych. Umiemy organizm stymulować i jakimi lekami działać. Praktycznie każdy uraz powoduje uszkodzenie mikrowłókien. Podajemy leki przeciwbólowe: mamy opioidowe, niesterydowe leki przeciwzapalne i te, które nie mają działania przeciwzapalnego, czyli paracetamol i metamizol. Stosujemy też leki przeciwdepresyjne, by zwiększyć wydzielanie monoamin, głównie noradrenaliny, ale także leki przeciwpadaczkowe, bo każdy uszkodzony nerw będzie działał w charakterze własnego rozrusznika ektopowego powodującego, że powstają niespodziewane impulsy nerwowe, które się manifestują piekącym, palącym, parzącym bólem. Jeżeli tego typu impulsy znajdują się w obszarze ośrodkowego układu nerwowego mamy do czynienia z padaczką, jeśli się znajduje na obwodzie mamy do czynienia z bólem neuropatycznym. Stosujemy kanaiboidy, bo mamy własny endogenny układ oparty na receptorach kanaiboidowych, który działa przeciwbólowo.
Wprowadziliśmy cały system technik związanych ze znieczuleniem miejscowym. Przed rokiem 1980, by pacjent nie cierpiał i żeby go nie bolało, to wprowadzano go całkowicie w stan analogezji, dawaliśmy leki opioidowe i przeciwbólowe, żeby go nie bolało. W latach 80. wprowadzono cewniki do przestrzeni zewnątrzoponowej, wtedy można było znieczulić tylko dolną cześć ciała. Później nauczyliśmy się, że pacjenta można położyć na boku i można mu podawać niewielkie dawki leków do przestrzeni podpajęczynówkowej. Teraz już mamy takie techniki, że podajemy leki bardzo selektywne w okolice miejsca, w którym jest ból, teraz zakładamy cewniki, więc np. możemy wyłączyć z bólu tylko staw kolanowy. Na zmniejszenie poziomu odczuwania bólu wpływ mają także sporty walki - chodzi tu o sytuacje, w której regularnie stymulowany jest układ nerwowy, staje się on bardziej odporny na odczuwanie poziomu bólu.
O METODACH LECZENIA BÓLU MÓWI FARMAKOLOG KLINICZNY DOKTOR JAROSŁAW WOROŃ ZE SZPITALA UNIWERSYTECKIEGO W KRAKOWIE
Z ciała idzie tylko sygnał - mówi Anna Marków psycholog i psychotaraumatolog ze szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie.
Jak podkreśliła, sygnały docierają do mózgu i musi on wiedzieć, jak na taki ból zareagować. Czy to zagrożenie? W to wchodzą np. nasze przeszłe doświadczenia bólowe i to jakie konsekwencje mogą być dla naszego życia.
Takie reperkusje i doświadczenia będą włączane do interpretacji bodźca bólowego. Na tej podstawie będą powstawały nasze reakcje emocjonalne. Jeżeli to będzie smutek, rozpacz, złość, to wpłynie to na to, co podzieje się w naszym ciele. Jeżeli to będą emocje przykre, to ciało zareaguje jak na zagrożenie, wiec powstaje jeszcze większe pobudzenie ze strony układu nerwowego i dojdzie do napięcia, które wtórnie będzie miało wpływ na ciało, na nerwy, nasilając doznanie bólowe, co nasili reakcje emocjonalne i to jest to błędne koło bólu - podkreśliła.
Wewnętrzy obraz choroby każdy ma inny, jeżeli oceniamy ból tak, że nie mamy nad nim kontroli i będą powstawały reakcje depresyjne, to jest większa uwaga skupiona na sygnałach z ciała, czyli intepretujemy te bodźcie jako jeszcze bardziej bolesne. Bardzo często osoby z bólem wpadają w stany unikowe i zaczynają unikać aktywności życiowych. Musimy sobie uzmysłowić, na co pozwoliliśmy bólowi, (...) wszystkie myśli, które uciekają w przyszłość, to nie są myśli zdrowe bo, ta przyszłość jeszcze nie nastąpiła - zaznaczyła.
Jak dodała psycholog, praca nad tym, by zminimalizować ból jest trudna.
Osoby, które mają poczucie zadaniowości i kontroli, to im to przychodzi łatwiej. Bardzo często jest tak, że mamy terapie poznawczą - behawioralną. W Polsce bardzo wiele osób na co dzień zmaga się z bólem. Widzimy to po liczbie pacjentów w poradni leczenia bólu, terminy są na rok, dwa lata do przodu pozajmowane, placówek jest za mało, widzimy, jak duży to jest problem - powiedziała.
Specjalistka zaznaczyła, że ból nieodpowiednio leczony jest ogromnym problemem.
Pacjenci czasami po operacjach wychodzą tylko z ibupromem, to nie może zadziałać. Pacjentami trzeba się zaopiekować w pełni. Wtedy może dość do chronifikacji bólu. Im dużej trwa ból, zaczynają się pojawiać reakcje, jest panika, lęk, strach i rozpacz. Można nauczyć się jednak żyć z bólem i próbować go kontrolować, to zależy od tego, jak myślimy o naszym bólu i jak na niego reagujemy. Musimy szukać ścieżek, by wrócić do stanu, który był przed bólem, to się może wydawać bardzo trudne, ale musimy przejść etap adaptacji do nowej sytuacji, tu warto spróbować skorzystać z pomocy na tym etapie. Bo trzeba sobie uzmysłowić, że pewne myślenie może być niezdrowie i może wyrządzać krzywdę. Dotyczy to najczęściej pacjentów z bólem przewlekłym. Ale można wrócić do czerpania pełnej radości z życia - zaznaczyła Anna Marków, psycholog i psychotaraumatolog.