Ból nie tylko sygnalizuje chorobę. Ból sam jest chorobą

Anna Kropaczek, RMF FM: Czym jest ból?

dr Jadwiga Pyszkowska: Ból jest postrzegany w różny sposób, ale według definicji Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu jest to doznanie ze zmysłów czyli z układu nerwowego, a nie tylko i wyłącznie emocja. Jest to doznanie somatyczne, które wywołuje oczywiście też reakcję psychiczną i reakcję duchową, egzystencjalną. Ból zawsze jest doznaniem nieprzyjemnym. Nie można go lekceważyć. Mówi się nawet, że jeśli występuje ból, to trzeba go tak oceniać, jak wszystkie podstawowe parametry życiowe czyli tętno, ciśnienie czy oddech. Jeśli występuje ból, ma też być oceniony przez tego, kto go odczuwa, a nie przez lekarza, psychologa czy współmałżonka.

Czy ból jest tylko sygnałem, że w organizmie dzieje się coś złego, czy jest również chorobą?

Kiedy nie jest rozpoznana choroba, która jest przyczyną bólu, to jest on sygnałem. Takiego bólu jeszcze się nie zwalcza, tylko diagnozuje się pacjenta. Pomaga się choremu, żeby nie odczuwał bólu, jeśli już jest w rękach lekarza. Jeżeli przyczyna jest znana, to ból przestaje pełnić rolę sygnału. Jest zbytecznym cierpieniem. Jeśli to jest cierpienie przewlekłe, pacjent nie otrzymuje pomocy, to jest to już choroba bólowa.

Proszę podać przykład...

Cukrzyca - pacjent ma bóle neuropatyczne. Ma dwie choroby: chorobę przemiany materii, metaboliczną i ma również chorobę bólową - neuropatię. Kolejny przykład - półpasiec. Pacjent ma uszkodzone włókna nerwowe i wykwity na skórze z powodu wirusa. Dostaje leczenie przeciwwirusowe, ale musi dostać też leczenie przeciwbólowe, żeby niepotrzebnie nie cierpiał. Ból już przyprowadził tego człowieka do lekarza. Powinien więc wyjść zabezpieczony przeciwbólowo. Taki ból to już choroba. Jeżeli trwa dłużej niż 3 miesiące, to jest to już bardzo poważna, przewlekła choroba, która staje się bardzo niebezpiecznym stresem i może być groźniejsza od choroby zasadniczej.

W jaki sposób?

Np. w chorobie nowotworowej, jeżeli pacjent będzie cierpiał, bo jego ból jest zlekceważony albo źle kontrolowany, to może szybciej umrzeć z powodu tego bólu. Ból robi spustoszenie w układzie immunologicznym, we wszystkich układach obrony tkankowej. Ból wykańcza chorego.

Powiedziała pani, że ból sieje spustoszenie w organizmie, a ja myślałam do tej pory, że ból, który towarzyszy człowiekowi przez dłuższy czas, po prostu wpływa na psychikę i może pogorszyć stan psychiczny pacjenta.

To, o czym pani mówi, to reakcja na ból. Ból może jednak także wywołać np. odruchy naczyniowe, niedokrwienne lub przekrwienne. Ból ma również wpływ na układ odpornościowy, hormonalny. To są skutki somatyczne, a nie psychiczne. Sam ból - jak go kiedyś nazywano - psychiczny wraz z bólem egzystencjalnym to już jest wymiar cierpienia w chorobie o złym rokowaniu, np. w chorobie nowotworowej. Może nastąpić somatyzacja bólu duchowego, np. pacjent mówi o bólu barku, chociaż nie ma tam zmian, tylko somatyzuje w tym miejscu ból duchowy, bo się boi śmierci, lęka się rozpoznania albo czuje samotność. To oczywiście trzeba też rozpoznać i dać wsparcie. Nie można natomiast uznać, że ból jest tylko odczuciem psychicznym. Jest doznaniem z układu nerwowego. Układ nerwowy jest układem anatomicznym, somatycznym z wieloma mediatorami przeciwbólowymi i bólowymi.

Ból jest  bardzo subiektywnym odczuciem...

To, że jest to subiektywne odczucie, nie znaczy, że nie można go oceniać. Trzeba metodami obiektywizacji oceniać ból. Takie możliwości są, mamy takie narzędzia, jak numeryczne skale natężenia bólu i arkusze oceny bólu, arkusze oceny jakości życia, dzięki którym można oceniać również skuteczność leczenia bólu.

Czy ludzie lekceważą ból?

Ból jest pewnym stygmatem. Jak mnie boli, to mam zagrożenie i je wypieram. To może mieć poważne konsekwencje. Jeszcze raz podkreślam - ból jest stresem niekontrolowanym. Jest to stres, który daje wyłącznie negatywne skutki w centralnym układzie nerwowym. Są na to dowody naukowe. Można to zobrazować. Tego na co dzień się nie robi, ale wynika to z badań. Po to były one robione, żeby pokazać pewną wartość medycyny bólu. Powinna ona służyć chorym wcześniej, a nie wtedy, kiedy ból jest nie do wytrzymania. Często spotykam się z chorymi, którzy od lat cierpią, ale wchodzą do gabinetu i mówią: jak pani mi nie pomoże, to popełnię samobójstwo. To oznacza, ze doszło do wyczerpania i psychicznego i somatycznego i egzystencjalnego.

Dla kogo jest poradnia leczenia bólu. Kiedy do niej należy się zgłosić?

Tak naprawdę w filozofii lecznictwa przeciwbólowego to powinni być pacjenci, u których leczenie podstawowe, zasadnicze, współczesne, skuteczne i bezpieczne nie dało dobrego efektu. Wtedy anestezjolog, neurolog, specjalista medycyny paliatywnej, który pracuje w poradni leczenia bólu musi sięgnąć po procedury  wysokospecjalistyczne. Niestety w Polsce tak jeszcze nie jest. My stosujemy podstawowe leczenie, które nie jest stosowane w powszechnej medycynie.

Do poradni przychodzi więc pacjent, który ma rozpoznaną chorobę.

Tak, ma rozpoznaną chorobę zasadniczą, która wywołuje ból przewlekły. My sprawdzamy, jak pacjent ocenia ból ilościowo, czyli sprawdzamy siłę i natężenie  i charakter bólu. Wynik tej oceny determinuje wybór metody leczenia. Podstawową metodą jest farmakoterapia z zasadą Drabiny Analgetycznej Światowej Organizacji Zdrowia, która powinna być znana lekarzom od 1986 roku (Drabina Analgetyczna to schemat stosowania leków przeciwbólowych oraz innych farmaceutyków podawanych w celu zmniejszenia doznań bólowych chorego; w schemacie tym wyróżniono trzy stopnie intensywności leczenia, w zależności od poziomu odczuwania bólu - red.). Pacjenci z farmakoterapią mają problem. Jeśli pacjent ma chorobę nowotworową, to ma leki refundowane, a jeśli nie ma choroby nowotworowej, to musi płacić 100 proc. za dobre, skuteczne i bezpieczne leki.

To są drogie leki?

Tak, bardzo drogie. Kilkaset złotych miesięcznie albo nawet kilka tysięcy złotych miesięcznie.

Co nas najczęściej boli?

Zużycie organizmu czyli układu ruchu, choroba zwyrodnieniowa, choroba wyniszczająca, progresywna taka, jak choroba nowotworowa, uszkodzenia włókien nerwowych przez wirusy, mechaniczne uszkodzenia czy wynikające z przemiany materii, jak np. w cukrzycy. To są choroby przewlekłe, którym towarzyszy zespół przewlekłego bólu. Częste są również bóle głowy, ale neurolodzy już sobie w tej chwili lepiej radzą, bo bardziej przyczynowo się to leczy niż tylko objawowo. W poradni leczenia bólu leczymy objawowo.

Czy leki stosowane na poziomie poradni leczenia bólu uzależniają? Tego chorzy się boją.

Takie leki uzależnią osobę, która nie ma bólu, a zażywa je. Ból natomiast blokuje cały mechanizm uzależnienia w centralnym układzie nerwowym. Jeżeli jest ból, pacjent nie może być uzależniony od leku, bo lek nie jest dla niego nagrodą, przyjemnością. Lek ma dać skutek przeciwbólowy, ale to trzeba monitorować i oceniać. Pacjent ocenia ból, ta ocena jest takim bezpiecznikiem. Może się zdarzyć, że ktoś ma chorobę somatyczną, w której  np. po operacji, naświetlaniach ból mija. Wtedy on nie powinien już dostawać leku przeciwbólowego. Jeśli dostanie, to może się uzależnić. Po to właśnie jest lekarz, żeby monitorował i przynajmniej raz w miesiącu była przeprowadzona ocena bólu. 

Jakie są niefarmakologiczne metody leczenia bólu?

Poradnie leczenia bólu stosują takie metody. One wspomagają i wzmacniają działanie przeciwbólowe leków przeciwbólowych, prawdziwych analgetyków opioidowych i nieopioidowych. Konkurują innym bodźcem z bodźcem bólowym albo poprawiają obszar odżywiania włókna nerwowego. To są takie zabiegi, jak magnetostymulacja, przeskórna elektrostymulacja, akupunktura, krioterapia itp.

Chętnie sięgamy po środki przeciwbólowe dostępne bez recepty. Czy to jest bezpieczne?

To nie są leki przeciwbólowe. To są środki przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, które dają efekt przeciwbólowy. Stosowane w dużych ilościach w sposób niekontrolowany mogą spowodować np. uszkodzenie nerek, nawet do wskazania dializoterapii, uszkodzenie wątroby, krwawienia z przewodu pokarmowego czyli uszkodzenie ściany jelita czy żołądka. To są bardzo niebezpieczne leki, które mają tylko efekt przeciwbólowy.