Nie próbujmy sobie radzić sami, to odpowiedni dobór leku, oparty na badaniu bakteriologicznym daje szansę rzetelnego wyeliminowania zakażenia układu moczowego, którego objawem jest zapalenie pęcherza - mówi RMF FM prof. Piotr Chłosta, kierownik Katedry i Kliniki Urologii Uniwersytetu Jagiellońskiego w Krakowie. Posiew moczu i określenie lekowrażliwości ma kluczowe znaczenie dla dopasowania terapii, która w istotny sposób zmniejszy ryzyko nawrotów choroby.

Problemów z pęcherzem nie wolno lekceważyć! /McPHOTOs /PAP/EPA

Nawrotowe stany zapalne dolnych dróg moczowych, z naturalnych, anatomicznych przyczyn znacznie częstsze u kobiet, są współczesną zmorą także u mężczyzn. Często prowadzi do nich leczenie nie do końca zgodne z wynikami posiewu. Jeśli takie stany nawracają bardzo często, przechodzą w stan przewlekły, wyjątkowo trudny do opanowania. Dlatego warto już przy pierwszych symptomach sięgnąć po odpowiednie badania i zgodnie z ich wynikiem poprowadzić terapię. Skierowanie na badania bakteriologiczne jest w gestii lekarza pierwszego kontaktu - mówi w rozmowie z Grzegorzem Jasińskim prof. Chłosta.

Trzeba pamiętać, że stany zapalne dróg moczowych mogą być skutkiem innych procesów chorobowych, innych nieprawidłowości, choćby kamicy pęcherza moczowego, czy kamicy układu moczowego w ogóle. Trzeba to poprawnie zdiagnozować, bo w takich przypadkach, nawet podawanie leków zgodnych z posiewem, nie usunie przyczyn choroby. W przypadku nawracających stanów zapalnych konieczne jest dokonanie pełnego przeglądu urologicznego, opartego na prostych badaniach, zaczynając od badania moczu i badania ultrasonograficznego. W przeważającej większości tego typu stanów pozwalają one ustalić przyczyny problemów. 

Sytuacja staje się poważniejsza, jeśli pojawia się krwiomocz i to zarówno wyraźnie widoczny, tak zwany makroskopowy, jak i możliwy do wykrycia tylko badaniami laboratoryjnymi tak zwanego krwinkomocz. Taki stan zmusza do wykonania badań pod kątem ewentualnego zagrożenia onkologicznego.

Grzegorz Jasiński: Na co powinniśmy zwrócić uwagę, w którym momencie powinniśmy się zacząć zastanawiać, czy mamy problem?

Prof. Piotr Chłosta: Najpoważniejszym objawem, wskazującym na możliwość istnienia poważnego problemu, jest krwiomocz. Zarówno ten makroskopowy, który może się nagle pojawić i nagle zniknąć, któremu mogą towarzyszyć skrzepy lub nie. Może to być też krwawienie mikroskopowe pod postacią nawracającego krwinkomoczu, możliwego do wykrycia tylko na podstawie badania laboratoryjnego. Jeśli pojawia się krwiomocz, to zmusza nas do przeprowadzenia diagnostyki zmierzającej do potwierdzenia lub wykluczenia stanu o potencjale onkologicznym, który może toczyć się na różnych piętrach układu moczowego, nie tylko w pęcherzu, ale również w nerkach, moczowodach, bądź w cewce moczowej. Innymi objawami, które mogą towarzyszyć stanom patologicznym pęcherza moczowego i dolnych dróg moczowych są: częstomocz, zarówno w nocy, jak i w dzień, dolegliwości podczas oddawania moczu, typu pieczenia, czy bólu w podbrzuszu. Istotne jest też ryzyko nawracających zakażeń. Jeśli z pomocą stosunkowo prostych badań laboratoryjnych, posiewu moczu z określeniem antybiogramu, wykluczymy infekcje, pozostaje nam wykluczenie zmian o potencjale onkologicznym. I tu też można zacząć od prostych badań, jednak pod kontrolą urologa, który w tym przypadku jest najlepszym przyjacielem i mężczyzny i kobiety. 

Krwiomocz, ten makroskopowy, kiedy zmieniony kolor moczu widać, to sygnał alarmowy, ale oczywiście jest też ten mikroskopowy, kiedy go nie widać. Kiedy takie badania moczu przeprowadzać, w jakim wieku, jak często?

W przypadku chorób pęcherza nie ma kryterium wiekowego, zmuszającego nas do wizyty u urologa. Kryterium są dolegliwości i stopień ich nasilenia. Musimy przy tym pamiętać, by nie lekceważyć nawet przejściowych objawów, które ustępują. Wiele chorób może manifestować się właśnie takimi cyklicznymi objawami, zaniechanie diagnostyki zmierzającej do ustalenia przyczyny może utrudniać leczenie, bądź je potem wydłużać. 

Badanie moczu pozwala na zdobycie wielu informacji o stanie organizmu i często wykonuje się je nawet nie po to, by badać stan układu moczowego. Czy jest jeszcze jakieś badanie, o którym może nie zawsze się pamięta, a pod kątem zdrowia pęcherza warto byłoby je przeprowadzić?

Każdy krwiomocz, który nie musi towarzyszyć chorobie o potencjale onkologicznym, jest jednak podstawą do podjęcia działań na rzecz wykluczenia tej choroby. Badania laboratoryjne są tu najprostsze i mogą służyć do późniejszego rozszerzenia diagnostyki. W tej chwili mamy powszechny dostęp do badań USG, ich wyniki dają już sporą, choć nie zupełną, wiedzę na temat stanu dolnych dróg moczowych. Na początek wystarczy badanie pęcherza wypełnionego tylko moczem pacjenta. W przypadku znalezienia ewentualnych nieprawidłowości mamy podstawę do rozszerzenia diagnostyki o badania endoskopowe, wziernikowe pęcherza. To zabieg, który zwykle prowadzimy w warunkach jałowości szpitalnej, choć dopuszczalne jest przeprowadzenie go w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku, gdy ultrasonografia nie wskazuje na istnienie nieprawidłowości, na które wskazuje choćby krwiomocz, możemy zdecydować się na badania obrazowe o większej czułości i większej swoistości: tomografię komputerową z kontrastem, bądź rezonans magnetyczny. Jeśli te wszystkie badania nie przynoszą wniosków dotyczących istnienia nieprawidłowości, w następnej kolejności stosujemy wspomniane przeze mnie badanie cystoskopowe, czyli endoskopowe. Cystoskopia pozwala na dokładną i wiarygodną ocenę wnętrza pęcherza. Znalezienie tam nieprawidłowości o typie guza pęcherza, najczęściej wywodzącego się z komórek nabłonka wyścielającego dolne drogi moczowe jest podstawą do jego usunięcia, najczęściej tą sama metodą, metodą endoskopii przezcewkowej, a następnie ocenie materiału metodą mikroskopową. Na tej podstawie nakreślamy plan co do dalszych losów pacjenta. Trzeba pamiętać, że nowotwór pęcherza nie jest jedyną przyczyną krwiomoczu, krwawienie z dolnych dróg moczowych mogą również wywoływać stany łagodne, jak kamica, przewlekły stan zapalny, czy wreszcie rozrost gruczołu krokowego do stopnia na tyle zaawansowanego, że powoduje pękanie nabłonka wyścielającego płaty gruczolaka i tym samym daje objawy cyklicznego, bądź jednorazowego krwawienia, ze skrzepami lub bez. Powtarzam jednak, każdy krwiomocz, niezależnie, czy towarzyszy mu ból, czy nie, wymaga diagnostyki pod katem choroby nowotworowej. 

Nowotwór pęcherza to nie jest ta choroba, która pierwsza przychodzi nam do głowy. Nie mówi się o nim wiele, ale występuje znacznie częściej, niż myślimy...

To prawda. To w Europie trzeci co do częstości występowania nowotwór, który czterokrotnie częściej występuje u mężczyzn, niż u kobiet. Dla urologa i dla pacjenta najistotniejsze jest rozstrzygnięcie, czy guz ma charakter powierzchniowy, czy naciekający, to znaczy wchodzący w głębsze warstwy pęcherza. W pierwszym przypadku jest możliwe usuniecie guza i zastosowanie leczenia zmierzającego do utrzymania własnego narządu, zachowania pęcherza i zmniejszenia częstości nawrotów. Trzeba bowiem pamiętać, że nowotwory pęcherza w zależności od stopnia złośliwości i wieloogniskowości charakteryzują się pewnym potencjałem nawrotowym. Jeśli natomiast mamy do czynienia z nowotworem naciekającym, choroba czasem przebiega wyjątkowo podstępnie, szansa uratowania pęcherza moczowego nie jest duża. 

Jakie pacjenci maja w takim wypadku opcje? Jakie są rokowania, jakimi metodami mogą być leczeni?

Rak pęcherza moczowego to jeden z najbardziej złośliwych nowotworów urologicznych i czas od pierwszego krwiomoczu do momentu rozpoznania choroby o potencjale onkologicznym ma tu kluczowe znaczenie. Ważne jest to, by dolegliwości nie lekceważyć, nawet jeśli ustąpiły bez śladu. W przypadku guzów powierzchniowych, o niskim potencjale onkologicznym, które nie wrastają w ścianę pęcherza głęboko, rokowanie związane z całkowitym wyleczeniem i zachowaniem pęcherza dotyczy nawet 70 procent chorych. W przypadku guzów o wysokim potencjale onkologicznym kryterium decyzyjnym jest to, czy guz występuje w postaci naciekającej, czy powierzchownej i czy tej postaci powierzchownej może towarzyszyć obecność raka śródnabłonkowego. W takiej sytuacji wielu urologów opowiada się za leczeniem śródpęcherzowym, metodą wlewek, jako metoda ostatniej szansy przed wdrożeniem leczenia radykalnego, związanego z wycięciem pęcherza moczowego, poszerzonego o węzły chłonne, gruczoł krokowy i pęcherzyki nasienne u mężczyzn lub narządy ginekologiczne wewnętrzne u kobiet, macicę, jajowody i jajniki. Ostatnio, u odpowiednio dobranych chorych stosuje się leczenie mniej inwazyjne, metodą laparoskopową, ale o tym samym zakresie. Zmniejszona inwazyjność stwarza szansę szybszej rehabilitacji i szybszego powrotu do aktywności życiowej i zawodowej. Wiąże się też z mniejszą utratą krwi, mniejszym ryzykiem transfuzji, z mniejszą potrzebą zużycia środków przeciwbólowych. Trzeba jednak podkreślić, że mimo większej dostępności technik endowizji, nie jest to metoda dla każdego. To leczenie radykalne ma na celu usunięcie jak najszerszego zakresu tkanek i może być stosowane u chorych, u których nie ma ryzyka ekspansji pozapęcherzowej schorzenia, a masa węzłów chłonnych, podlegająca wycięciu nie jest bardzo duża. Innymi słowy, stopień zaawansowania choroby w momencie rozpoznania, czy zakwalifikowania pacjenta do operacji decyduje o doborze metody postępowania. Dobieramy metodę do pacjenta, nie pacjenta do metody. 


Posłuchaj drugiej części rozmowy

Ta radykalność postępowania jest konieczna w związku z tym, że rak pęcherza jest bardziej niebezpieczny?

To jeden z częstszych zabójców onkologicznych chorych na nowotwory układu moczowego w Europie. W Europie zachodniej jest czwartym ze względu na częstość nowotworem złośliwym u mężczyzn i ósmym u kobiet. Na początku XXI wieku zanotowano już w Europie ponad 100 tysięcy przypadków, około 40 tysięcy osób zmarło. W Polsce w połowie minionej dekady rejestrowaliśmy ponad 1000 zachorowań u kobiet i ponad 4000 u mężczyzn i w tym samym czasie ponad 500 zgonów kobiet i 2000 mężczyzn.

Aż 50 procent pacjentów nie udaje się uratować...

Wynika to przede wszystkim z biologii tej choroby, która jest bardzo groźna i może prowadzić do śmierci pomimo prawidłowego postępowania u danego chorego na każdym etapie choroby. Trzeba tu wspomnieć o czynnikach ryzyka wystąpienia tej choroby. Najczęstszym - jak to nazywamy - czynnikiem ekspozycyjnym jest palenie papierosów, ale wiemy także o szkodliwości nawozów, pestycydów, pracy w przemyśle wulkanizacyjnym, farbiarskim, czy rafineryjnym. Są oczywiście także czynniki genetyczne. W naszej części Europy dominuje nowotwór wywodzący się z nabłonka wyścielajacego pęcherz moczowy. W krajach Azji, czy Afryki północnej istnieje ryzyko wystąpienia raka związanego z pasożytami, szczególnie przywrą wątrobową. pewne etapy jej rozwoju toczą się w ścianie pęcherza i to może indukować raka o nieco innym typie histologicznym, ale także wymagającym leczenia radykalnego.

Porozmawiajmy o sytuacji najbardziej skrajnej, kiedy jest potrzeba usunięcia pęcherza. Jakie chorzy mają szanse na normalne życie?

To prawda, że po usunięciu pęcherza jakość życia gwałtownie się zmienia, ale to nie oznacza, że nie ma możliwości oddawania moczu drogami naturalnymi. Ogólnie mówiąc, po usunięciu pęcherza musimy przeprowadzić etap rekonstrukcyjny, zmierzający do odprowadzenia moczu zgodnie z oczekiwaniami pacjenta i zgodnie z tym co dla pacjenta jest najkorzystniejsze i najbezpieczniejsze. Oczywiście najlepszą metodą byłoby stworzenie szansy odprowadzenia moczu z pomocą zastępczego pęcherza. Tworzymy takie pęcherze z materiału własnego pacjenta, fragmentu przewodu pokarmowego. Formuje się z niego odpowiedni zbiornik i podłącza do moczowodów i cewki moczowej. To daje szanse oddawania moczu droga naturalną. Niestety nie zawsze to jest czy u kobiet, czy u mężczyzn możliwe. Problemem jest obecność, albo ryzyko choroby w obrębie aparatu zwieraczowego cewki. Konstrukcja zbiornika przyszytego do cewki moczowej nie posiadającej zaworu byłoby narażeniem człowieka na kalectwo związane z brakiem kontroli nad oddawaniem moczu. Nie jest to możliwe. W takiej sytuacji można stworzyć albo szczelny zbiornik jelitowy, z możliwością samocewnikowania przez wybrany otwór w powłokach brzusznych, albo odprowadzenie moczu na zewnątrz do specjalnych zbiorników na mocz, przylepianych samodzielnie przez pacjenta i  chowanych pod bielizną. Takie rozwiązanie nie sprawia problemu nawet przy korzystaniu z plaży, czy z basenu. Można prowadzić zupełnie aktywny tryb życia. Każda z tych metod ma swoje ograniczenia i korzyści. Nie odprowadzamy wtedy moczu drogami naturalnymi, ale musimy tu przede wszystkim ratować życie pacjenta i ograniczać ryzyko związane z chorobą nowotworową.

Jak długo trwa doprowadzenie pacjenta do maksymalnej możliwej sprawności po usunięciu pęcherza? 


To zależy od konkretnego przypadku i wielu czynników, stanu wyjściowego przed operacją, stopnia zaawansowania zabiegu, ryzyka przerzutów, wieku, poziomu sprawności fizycznej. Wiadomo, że w młodszym wieku proces dochodzenia do siebie, rehabilitacji będzie trwał krócej. Ważne jest też własne nastawienie, własna wola, siłą własnego intelektu, która pomaga pokonać pewne przeciwności biologiczne. W tym też przypadku, kiedy jakość życia ulega zdecydowanej zmianie istotne jest też oczywiście wsparcie psychologiczne, rodziny, bliskich. Tego nie można przecenić. Opieramy się też na pomocy organizacji pacjenckich, przygotowanych do tak zwanego wsparcia psychoonkologicznego. Ważne jest połączenie wszystkich tych czynników razem. Przy operacjach wykonanych sposobem mniej inwazyjnym ten powrót do życia, do pracy jest szybszy, trwa to krócej, niż te 2 - 3 miesiące, jak w normalnym przypadku, czasem nawet zamyka się w 2 tygodniach. Musimy jednak pamiętać, że sposób leczenia musimy dobrać do pacjenta. Niektórzy mówią, że wykonujemy okaleczające operacje, ale nie można tak twierdzić. To są zabiegi ratujące życie i na całym świecie nie ma lepszych sposobów. To nie operacje okaleczają, ale choroba. Choroba, której często możemy zapobiec. Unikając palenia papierosów i zgłaszając się do lekarza przy pierwszym krwiomoczu możemy często uratować nie tylko pęcherz, ale także i życie.