Do ciąży trzeba się przygotować trzy miesiące wcześniej

Planujesz zajść w ciążę? Dwa, trzy miesiące wcześniej powinnaś zacząć się do tego przygotowywać. Rzucić palenie, nie pić alkoholu, prowadzić zdrowy tryb życia. Gdy już zajdziesz w ciążę, pamiętaj, że nie należy jeść za dwoje, tylko rozsądnie się odżywiać. Zakazane jest jednak odchudzanie się podczas ciąży. W Twoim zdrowiu w Faktach RMF FM zajmujemy się dziś ciążami. Przyszłe mamy mogą uprawiać sport - poza ekstremalnymi i ryzykownymi dyscyplinami. Z nart zatem lepiej zrezygnować. Najlepszy okres na zdecydowanie się na dziecko - z punktu widzenia biologii - to między 25. a 35. rokiem życia. Później kobiecie coraz trudniej zajść w ciążę. Jakie badania powinny robić ciężarne? Do którego momentu porodu można zdecydować się na znieczulenie podczas porodu? Kiedy jest wskazanie na przeprowadzenie cięcia cesarskiego? O to wszystko Anna Kropaczek pytała prof. Krzysztofa Sodowskiego, kierownika oddziału ginekologiczno-położniczego szpitala wojewódzkiego w Tychach i prof. Izabelę Ulman-Włodarz z tego szpitala.

Anna Kropaczek: Jak należy się przygotować do ciąży?

Prof. Krzysztof Sodowski: Jeżeli dwoje zdrowych ludzi podejmuje decyzję o dziecku świadomie, jest to ciąża zaplanowana, obydwoje są zdrowi, to oprócz takich badań, które wykonuje się co jakiś czas, a więc morfologia, ogólne badanie moczu, to ci zdrowi ludzie nie muszą wykonywać żadnych dodatkowych badań.

Czy należy się wcześniej przeciw czemuś zaszczepić?

To nie zaszkodzi, jeżeli na przykład kobieta nie chorowała na różyczkę może wykonać badanie przeciwciał, jeżeli tych przeciwciał nie ma albo są bardzo niskie, bardzo dobrze, jeśli zaszczepi się przeciwko różyczce. Dobrze, żeby kobieta wiedziała, czy nie ma HIV, wirusa wątroby, toksoplazmozy, cytomegalii. Zupełnie inaczej sprawa wygląda u kobiet młodych, ale chorujących na jakieś choroby. W przypadku diabetyczek, im cukrzyca jest bardziej nasilona, tym ciąża musi być bardziej pilnowana. Kobieta przed zajściem w ciążę musi mieć inne dodatkowe badania. Jeżeli pacjentka ma jakąś inną chorobę – np. serca czy nerek – to wtedy są to ciąże wysokiego ryzyka i te kobiety musimy bardzo mocno pilnować.

Czego jeszcze nie powinna robić kobieta przed zajściem w ciążę?

Na pewno nie powinna palić papierosów. Są palaczki, które nie rzucą palenia. Mamy dużo takich kobiet. Jeżeli jednak rozsądnie tłumaczy się im, by zmniejszyły liczbę papierosów, załóżmy 3 miesiące przed zajściem w ciążę, to bardzo często te panie jednak zmniejszają liczbę wypalanych papierosów i potem udaje się w trakcie ciąży wytłumaczyć, że to szkodzi dziecku - przestają palić papierosy. Ten okres przygotowań do ciąży to dwa, trzy miesiące. Powinno się wtedy odstawić tabletki antykoncepcyjne - jeżeli się je bierze. Wtedy należy dość zdrowo się odżywiać, unikać tych pokarmów, które są niewskazane, w miarę zdrowo w trakcie tych trzech miesięcy funkcjonować - wysypiać się, nie przepracowywać, nie balować za bardzo. To są takie podstawowe wskazania przed zajściem w ciążę.

W czasie, kiedy staramy się o dziecko, nie należy również pić alkoholu.

Alkohol jest przeciwwskazany nie tylko w ciąży, jest również przeciwwskazany w momencie planowania ciąży. Mamy bardzo często do czynienia z FAS, czyli zespołem alkoholowym u dzieci urodzonych przez kobiety pijące. W ciąży jest absolutny zakaz alkoholu, zakaz palenia papierosów - kobiety, które palą dużo papierosów w ciąży, rodzą dzieci hipotroficzne. Te dzieci się gorzej rozwijają, nikotyna ma bardzo zły wpływ na rozwój łożyska, a więc to wszystko sprzyja patologii ciąży. Bardzo często mamy też pytania od kobiet, które chcą zachodzić w ciążę, czy nie powinny stosować jakiejś diety. Są pewne pożywienia, których kobiety powinny unikać. Wiemy, że nie powinny jeść surowego mięsa, surowych ryb, pleśniowych serów. Tam może dochodzić do rozwoju listeriozy, która potem bardzo nam wikła ciążę i powoduje wiele problemów w rozwijającym się płodzie.

Jak należy się odżywiać w czasie ciąży?

Prof. Izabela Ulman-Włodarz: Istnieje zjawisko tzw. ciążoreksji. Dużo pacjentek boi się, że w ciąży przybierze nadmiernie na wadze, że waga ciała wzrośnie i planują, w jaki sposób powinni się odżywiać, ewentualnie przed ciążą stosują leki zmniejszające masę ciała. W ciąży pacjentka powinna przybrać około 12 kilogramów. Ewentualnie 10 proc. wyjściowej masy przed ciążą, to jest norma ustalona przez Światową Organizację Zdrowia. Oczywiście nie należy specjalnie się objadać w ciąży, bo powinny być zachowane odpowiednie proporcje kwasów, tłuszczów i węglowodanów. Pokutuje wciąż takie przekonanie, że w ciąży powinno się jeść za dwoje. To jest nieszczęście dla większości kobiet, gdzie niejako przez rodziny są zmuszane do tego, żeby więcej jeść. Proponowałabym jednak, żeby każda kobieta ciężarna zgłosiła się do dietetyka, na Zachodzie jest taka specjalizacja dietetyka prenatalna, u nas niestety jeszcze nie jest za bardzo rozwinięta, ale warto jest przed ciążą skonsultować się z dietetyczką. I absolutnie nie można się odchudzać w ciąży - tylko zdroworozsądkowo zaplanować sobie dzienne przyjmowanie pokarmów.

A co powinniśmy jeść w czasie ciąży? Są jakieś szczególne wskazania?

Powinniśmy zdroworozsądkowo podchodzić do jedzenia. Należy jeść szczególnie dużo warzyw, owoców. Jeść przetwory białkowe, unikać smażonych potraw, gęstych sosów. W miarę rozwijającej się ciąży wiadomo, że jest ucisk na żołądek i pacjentki mają wtedy wzdęcia, zaparcia itd., więc jeżeli takie objawy występują, to wtedy należy zmienić tryb odżywiania. Jak wspomniałam wcześniej, zawsze istnieje opcja porady u dietetyczki, która ustawi odpowiednią dietę. Wiadomo, że w ciąży kobiety mają różne smaki. Można się nią skusić, ale oczywiście trzeba policzyć, ile tego pokarmu dziennie zjadamy, żeby to nie była jakaś taka przesadzona ilość.

Czy w ciąży należy zmienić styl życia - poza tym, że oczywiście nie należy palić, pić alkoholu, itd.? Czy można uprawiać sport?

Prof. Krzysztof Sodowski: Sport tak, tylko nie tak intensywnie jak wcześniej. Mamy pacjentki, które biegały po 10 km dziennie - zalecamy, żeby w ciąży biegały po 3, 4 km. Jeżeli panie uprawiają jakieś sporty, to zalecamy, żeby trochę zwolniły tempo i zmieniły trochę aktywność fizyczną, ale wszystkie sporty są wskazane w ciąży. Wszystkie sporty w ciąży są dozwolone, poza ekstremalnymi i ryzykownymi - bo upadek przy takich sportach może doprowadzić do odklejenia łożyska, śmierci dziecka.

Narty nie?

Narty nie.

Pływanie?

Pływanie jak najbardziej. Bieganie również, joga, wszystkie w miarę delikatne sporty, również rower - ale trzeba uważać, żeby się nie wywrócić. Narty raczej nie, snowboard raczej nie, kitesurfing może nie.

Kobiety coraz później decydują się na dziecko. Kiedy jest odpowiedni moment na ciążę?

Zegar biologiczny jest nieuchronny, im wcześniej kobiety decydują się na dziecko, tym lepiej z punktu widzenia lekarzy. Najlepszy okres na zajście w ciążę to między 25. a 35. rokiem życia - kobiety są w najlepszej formie, ich płodność jest największa, wiemy, że to jest najlepszy okres i czas na rodzenie dzieci. Po 35. roku życia spada płodność kobiet, coraz trudniej zachodzą w ciążę. Potem zaczyna się problem z szukaniem różnych metod polegających na rozrodzie wspomaganym, większość kobiet po 35. roku życia musi korzystać z klinik leczenia niepłodności, z rozrodu wspomaganego, w końcu z kin vitro.

A przebieg ciąży po 35. roku życia też jest inny?

Nie, zwykle przebieg ciąży jest podobny. Z wiekiem rośnie jednak liczba towarzyszących chorób - nadciśnienie, choroby serca, cukrzyca - wszystkie te choroby częściej występują u osób po 40. roku życia niż u młodych kobiet po 25. roku życia. Oczywiście też wiemy, że u kobiet starszych rośnie częstość występowania chorób genetycznych, ale diagnostyka prenatalna umożliwia nam teraz rozpoznanie w 12. tygodniu ciąży wad genetycznych. Rodzą u nas panie po 40. roku życia, ostatnio najstarsza pani, która u nas urodziła miała 51 lat, zresztą lekarka - planowana ciążą, samoistna, bez żadnego leczenia, kolejna - to było trzecie dziecko. Urodziła zdrowe dziecko. U 51-letniej kobiety też wszystko może przebiegać prawidłowo. Urodziła siłami natury.

Bardzo istotny w ciąży jest pierwszy trymestr.

Nazywamy to perinatologią, czyli opieką okołoporodową nad kobietą od zajścia w ciążę, do porodu i przez okres noworodkowy. Perinatologia w ostatnich latach bardzo zmieniła się. Polega właśnie na tym, że my do 12. tygodnia chcemy wiedzieć wszystko o ciąży i o rozwijającym się płodzie. To jest nowoczesna perinatologia. Czyli my na samym początku musimy wiedzieć, czy nie będziemy mieli problemu później z mniejszym wzrostem dziecka, z zahamowaniem wzrostu dziecka, z trudnym porodem, z nadciśnieniem, z rzucawką. To wszystko chcemy wiedzieć do końca 12. tygodnia ciąży, czyli pierwszego trymestru, żebyśmy mogli postępować prawidłowo w ciąży w następnych etapach i zapobiegać ciężkim powikłaniom ciąży. Badania w 12. tygodniu są bardzo ważne. Wtedy wykonujemy większość podstawowych badań, wszystkie mamy według rekomendacji bardzo szczegółowo rozpisanych. Każda poradnia, która prowadzi kobiety w ciąży, te badania zleca. To jest podstawowa grupa krwi, przeciwciała odpornościowe, morfologia, ogólne badanie moczu, poziom glukozy. Badania w kierunku toksoplazmowy, cytomegalii, antygen HBs. Między 12. a 14. tygodniem zalecamy w zasadzie każdej pacjentce wykonanie badań prenatalnych. Te badania prenatalne polegają na bardzo dokładnej ocenie ultrasonograficznej płodu, łożyska, jak również wyszukanie pewnych markerów patologicznych, które mogą sugerować chorobę genetyczną u dziecka. Drugie badanie to badanie biochemiczne, czyli test podwójny. Z tych dwóch badań oceniamy ryzyko wad i ryzyko chorób genetycznych. To badanie jest tak ważne, bo w tym okresie możemy już wszystko wiedzieć o rozwijającym się dziecku - czy wszystkie narządy ma prawidłowo rozwinięte, czy nie będzie go dotyczyła jakaś ciężka wada genetyczna, czy inne wady strukturalne, jak wada serca, wada rozwoju kończyn itd. Ten pierwszy trymestr jest najważniejszym okresem, gdzie uwaga lekarzy musi być wzmożona. Te badania w świecie zaczęły być wykonywane około 20 lat temu, ale w Polsce rozwinęły się jakieś 10 lat temu. Dzisiaj wiemy, że to są najistotniejsze badania, bo w tym pierwszym trymestrze możemy przewidzieć, co nas czeka.

Na czym dokładnie polegają badania prenatalne?

To badanie USG i badania biochemiczne, czyli pobieramy krew. Jest to bardzo dokładnie wykonane badanie USG, w którym oceniamy strukturę budowy ciała płodu rozwijającego się, które ma zaledwie 4-5 cm, ale dzięki doskonałej technice mamy mnóstwo markerów, które oceniamy w badaniu płodu, które świadczą o ryzyku wad płodu bądź wad genetycznych. Badanie biochemiczne to są markery głównie łożyskowe. Poziom tych markerów mówi nam również o tym, czy prawidłowo rozwija się ciąża i czy prawidłowo rozwija się łożysko. Z tych badań wyliczamy ryzyko wystąpienia wad płodu. Jeżeli to ryzyko jest niskie, to jest wszystko dobrze, jeżeli ryzyko jest bardzo wysokie, to mamy możliwość wykonania badania inwazyjnego, czyli pobranie płynu owodniowego do badań genetycznych. W 14. tygodniu wiemy w zasadzie wszystko na temat całej budowy genetycznej płodu. Możemy rozpoznać zespół Downa, możemy rozpoznać trysomie odpowiadające za inne wady, trysomię 13, 18, to są bardzo ciężkie zespoły wad genetycznych. Prawo w Polsce dopuszcza, że w tych wyjątkowych przypadkach wad genetycznych nieodwracalnych istnieje możliwość zakończenia ciąży do 22. tygodnia.

Jak często w ciąży robi się badanie USG?

Zalecane są trzy badania USG. Mam taką zasadę, że każda pacjentka, która zaszła w ciążę, ma wykonane wstępne, takie bardzo krótkie badanie czy ciąża prawidłowo rozwija się w obrębie jamy macicy. Bo często próba ciążowa jest dodatnia, ale niestety mamy też przypadki ciąży pozamacicznej, które wiążą się z dużym ryzykiem utraty życia. W związku z tym to pierwsze badanie podstawowe, które stwierdza, że ciąża rozwija się prawidłowo w obrębie jamy macicy jest badaniem krótkim, sprawdzamy, czy jest to żywa ciąża w obrębie jamy macicy. Drugie badanie to jest to, o którym mówiliśmy, czyli pierwszy trymestr między 12. a 14. tygodniem, gdzie w zasadzie wiemy wszystko na temat rozwijającego się płodu. Kolejne bardzo ważne zalecane badanie jest między 20. a 24. tygodniem ciąży. To badanie, które umożliwia nam ocenę w zasadzie wszystkich narządów wewnętrznych płodu. Możemy bardzo dokładnie ocenić czy nie ma wady serca. Możemy bardzo dokładnie ocenić nerki, czy nie ma w obrębie nerek płodu jakichś patologii. Oglądamy całą jamę brzuszną, oglądamy strukturę głowy i rozwijające się tkanki mózgowia, oglądamy kończyny. W tym okresie już wiemy, czy wszystkie kończyny są prawidłowe, czy nie mamy jakichś patologii kończyn pod postacią szpotawych stóp i tutaj to badanie USG jest naprawdę konieczne. Ostatnie jest badanie w 30. tygodniu ciąży, które musi odpowiedzieć nam na pytanie, czy ciąża prawidłowo rośnie, czy nie mamy do czynienia z zahamowanym wzrastaniem wewnątrzmacicznym płodu. To są w zasadzie te badania, które absolutnie wystarczą. Natomiast badanie USG jest badaniem tak nieobciążającym, że w zasadzie przy każdych wątpliwościach albo przy patologii ciąży, możemy ultrasonograficznie sprawdzić, czy nie mamy do czynienia na przykład z odklejeniem się łożyska. Mamy możliwość oceny głowicą przezpochwową szyjki macicy. Oceniamy długość szyjki, czy nie dojdzie do porodu przedwczesnego z powodu skracającej się w jakiś znaczny sposób szyjki macicy. Tych konieczności wykonania badania USG w zależności od jakiejś nagłej sytuacji związanej z ciążą jest naprawdę dużo. Wydaje się jednak, że ultrasonografia jest zbyt często wykonywana, to często badanie na życzenie. Pacjentki przychodzą, mówią: proszę zobaczyć w USG, czy moje dziecko się rusza, czy akcja serca jest, bo ja od 2 dni czuję słabsze ruchy. A może jednak zróbmy to USG. Często lekarze robią to, żeby uspokoić pacjentkę, która właśnie czuje słabsze ruchy, chce zobaczyć serce płodu, czy wszystko się prawidłowo rozwija. Ale wydaje mi się, że akurat w Polsce ilość badań USG wykonywanych jest zdecydowanie większa niż w innych krajach.

Czy w drugim i trzecim trymestrze ciąży są jakieś specjalne zalecenia?

Bardzo ważnym badaniem jest też test obciążenia glukozą, który wykonujemy między 24. a 28. tygodniem ciąży. To badanie jest dla nas bardzo istotne, bo czasami jakby cukrzyca ujawnia się w ciąży. Cukrzyca dość mocno wikła ciążę.

Przejdźmy do samego porodu - czy znieczulenie może w jakiś sposób zaszkodzić, czy są jakieś przeciwwskazania?

W Polsce niestety, ale jesteśmy do znieczuleń okołoporodowych cały czas za słabo przygotowani. Mamy za mało anestezjologów, którzy pracują w zespołach porodowych. Bo to działa tylko w tych oddziałach, gdzie anestezjolodzy pracują razem z położnikami na sali porodowej, są cały czas dostępni i prowadzą znieczulenie przez cały okres porodu. To jest jedyna droga do tego, żeby to znieczulenie okołoporodowe zaczęło działać. Ono powinno być w pakiecie NFZ, ale oczywiście jest za słabo wycenione. Więc trudno znaleźć anestezjologów, którzy muszą mnóstwo godzin poświęcić, bo muszą być cały czas obecni przy porodzie, a więc to są jednak dodatkowe koszty, koszty na leki, na obsługę, na monitorowanie tej pacjentki. Takie znieczulenie powinno być dostępne wszędzie, w każdym oddziale położniczym. Pacjentka powinna mieć taką możliwość wyboru porodu bezbólowego, czyli porodu w znieczuleniu podpajęczynówkowym czy na cewniku - są różne możliwości. U nas często rodzą pacjentki na cewnikach, czyli ten okres działania leku przeciwbólowego jest na tyle długi, że nawet jeżeli pacjentka nie rodzi siłami natury, to dalej na tym cewniku jest prowadzona do cięcia cesarskiego i potem na tym cewniku jeszcze jest prowadzona przez dobę po cięciu cesarskim, żeby miała pełny komfort, a więc ona nie odczuwa nawet tego bólu operacyjnego. I tak powinno być w większości oczywiście oddziałów porodowych, ale ta cała usługa jest zbyt droga i nie mieści się w tym całym pakiecie porodowym, który jest za mało wyceniony. Niektóre panie nie chcą znieczulenia okołoporodowego i nie ma co też im na siłę go proponować. Niektóre kobiety rodzą w sposób naprawdę bardzo fizjologiczny, a więc cały poród trwa kilka godzin. Jest to kolejny poród, dziecko nie jest zbyt duże, więc tutaj może też takie znieczulenie wcale wiele by nie pomogło. Wydaje mi się jednak, że postęp takiej analgezji okołoporodowej jest tak duży, że powinien być coraz bardziej powszechny na salach porodowych. Na pewno w polskich oddziałach stosuje się go zbyt mało. Mamy zbyt mało anestezjologów i wydaje mi się, że jest to też przyczyna stale rosnącej ilości cięć cesarskich. Taka prawdziwa analgezja na pewno zmniejszyłaby ilość wykonywanych niepotrzebnie cięć cesarskich.

Do którego momentu porodu można się na to znieczulenie zdecydować?

Znieczulenie w zasadzie wprowadza się na samym początku porodu. Wtedy to ma sens. Nie ma sensu podawania takiej analgezji na pół godziny przed porodem przy całkowitym rozwarciu, gdzie jesteśmy tuż przed porodem, bo to nic nie da. Ale takie planowe prowadzenie porodów bezbólowych w pełnej analgezji jest naprawdę niezwykle komfortowe dla pacjentek. Wydaje mi się, że w tych nowoczesnych czasach, właśnie przy tak rozwijającej się medycynie coraz więcej kobiet powinno rodzić i mieć możliwość rodzenia w analgezji okołoporodowej pod różną postacią, bo naprawdę tych metod analgezji jest wiele. Do tego specjalnie są przygotowani anestezjolodzy, którzy pracują w zespole porodowym. Czyli anestezjolog jest cały czas na sali porodowej i prowadzi analgezję okołoporodową. To jest naprawdę wzorzec nowoczesnego położnictwa.

Wspomniał pan, że jest za dużo cesarskich cięć. Kiedy rzeczywiście są wskazania do takiego cięcia?

Takich wskazań jest bardzo dużo. Dzielimy je na wskazania ze strony matki i ze strony płodu. Wskazania ze strony matki są to choroby, które powodują, że poród byłby zbyt ryzykowny i wtedy wykonujemy cięcie cesarskie. Te choroby to wady serca, ciężka cukrzyca, stwardnienie rozsiane. Wskazań ze strony płodu mamy również dużo, ale te wskazania często są trochę naciągane. Prawdziwa sztuka położnicza zaczyna zamierać kosztem bezpiecznego cięcia cesarskiego. Cięcie cesarskie stało się zabiegiem bardzo bezpiecznym. Nie pamiętam, odpukać, jakiś powikłań po cięciu cesarskim. To zabieg planowy, wykonywany nowoczesną techniką - to nie jest zabieg bardzo ryzykowny. Nie ma natomiast nic lepszego niż poród siłami natury. Jeżeli dziecko ma prawidłowa wielkość, kobieta jest prawidłowo zbudowana, jest zdrowa, to powinna spróbować naturalnego porodu.

A dlaczego to jest takie dobre?

Dzieci z porodów fizjologicznych wymagają mniejszej opieki neonatologicznej niż dzieci wyjęte nagle przez cięcie cesarskie. Cały poród i filozofia porodu, która polega na przechodzeniu dziecka przez kanał rodny jest fizjologią, która ułatwia mu pierwszy oddech, opróżnienie wód płodowych z płuc. To pełna natura, której nie wolno za bardzo przeszkadzać.
Stan po cięciu cesarskim już jest wskazaniem do cięcia cesarskiego - czyli jeżeli raz zrobimy "niepotrzebne" cięcie albo zdecydujemy się na nie zbyt szybko, to potem następne porody zwykle rozwiązujemy też przez cięcie cesarskie. Obecnie w Polsce cięć cesarskich wykonujemy nawet więcej niż u co trzeciej pacjentki, a są ośrodki, gdzie skala przekracza 60 proc. cięć cesarskich. Dla porównania - w Niemczech to jest 29 proc. cięć, w Anglii - 25 proc. U nas tak bardzo "rozpędziliśmy się" z cięciami cesarskimi. Niestety, jest to często na życzenie pacjentki. Trwa dyskusja świata medycznego - czy można wykonać cięcie cesarskie na życzenie pacjentki. Nie jestem w stanie na to odpowiedzieć. Jeżeli ja odmówię pacjentce cięcia na życzenie, to ona i tak znajdzie kolejnego lekarza, który wykona to cięcie.