Dostęp do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA) był przełomowy i na zawsze zmienił rzeczywistość chorych oraz ich rodzin. Przedstawiamy dane z nowych, największych badań obserwacyjnych, opublikowane w kwietniu 2020 w The Lancet Neurology, które wskazują na korzyści płynące ze stosowania preparatu nusinersen u dorosłych pacjentów z SMA. Eksperci Fundacji SMA i PTND omawiają również efekty leczenia dorosłych chorych z SMA w Polsce oraz zwracają uwagę na potrzebę podjęcia działań w kierunku wprowadzenia modelu opieki koordynowanej i programu badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA.
SMA (ang. spinal muscular atrophy), czyli rdzeniowy zanik mięśni, to ciężka choroba z grupy schorzeń nerwowo-mięśniowych. Z powodu wady genetycznej u chorych obumierają neurony w rdzeniu kręgowym, odpowiadające za skurcze i rozkurcze mięśni. Brak impulsów nerwowych prowadzi do uogólnionego osłabienia i postępującego zaniku mięśni. Czucie i dotyk u chorych nie są zaburzone, a rozwój poznawczy i emocjonalny przebiega prawidłowo. SMA jest najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci dzieci do drugiego roku życia, o ile nie wprowadzi się leczenia.
Choroba dotyka osób w różnym wieku, jednak w ponad 90. proc. przypadków objawy pojawiają się w okresie niemowlęcym albo wczesnym dzieciństwie. SMA rozwija się w wyniku mutacji w genie odpowiedzialnym za kodowanie SMN, białka niezbędnego do funkcjonowania neuronów motorycznych. Taką mutację ma w Polsce średnio jedna na 35 osób.
Jeżeli oboje rodziców jest nosicielami tej wady genetycznej, istnieje 25 proc. ryzyka, że ich dziecko będzie miało SMA. Rozpowszechnienie rdzeniowego zaniku mięśni w Polsce nie jest dokładnie znane. Szacuje się, że obecnie w naszym kraju żyje około 850-900 chorych z SMA, a każdego roku rodzi się około 50 dzieci z tym schorzeniem.
Znaczący wpływ leczenia nusinersenem na osoby młode i dorosłe z SMA
Nusinersen jest pierwszym na świecie lekiem zatwierdzonym do leczenia rdzeniowego zaniku mięśni (5q SMA) we wszystkich postaciach, u pacjentów w każdym wieku. Chociaż wcześniejsze badania kliniczne wykazały poprawę funkcji ruchowych u niemowląt i dzieci leczonych nusinersenem, to takie dane w odniesieniu do nastolatków i osób dorosłych były ograniczone.
Celem najnowszego, obserwacyjnego badania niemieckich klinicystów z dziesięciu akademickich ośrodków klinicznych w Niemczech była ocena wpływu nusinersenu w tych grupach osób chorych na rdzeniowy zanik mięśni z mutacją chromosomu 5q.
Badanie zawiera dane z największej grupy dorosłych i nastoletnich pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni związanym z mutacją genu SMN na chromosomie 5q (5q-SMA), które oceniają wpływ stosowania przez nich leku nusinersen. Niezależni badacze, dr Tim Hagenacker
i prof. Kleinschnitz ze szpitala uniwersyteckiego w Essen oraz pozostali członkowie zespołu badawczego z dziewięciu innych ośrodków leczenia chorób nerwowo-mięśniowych w Niemczech, upublicznili swoje doświadczenia kliniczne dotyczące szerokiej populacji pacjentów z późną postacią SMA w kwietniowym The Lancet Neurology.
Badanie przeprowadzono na podstawie danych 124 dorosłych pacjentów z SMA (typu 2 i 3) z dziesięciu ośrodków leczenia chorób nerwowo-mięśniowych w Niemczech, w większości z Essen, Drezna i Ulm. Wyniki oparte są na ocenie punktacji osiągniętej przez pacjentów w kilku skalach sprawności motorycznych, w tym HFMSE (Hammersmith Functional Motor Scale Expanded), RULM (Revised Upper Limb Module) i 6MWT (6-Minute Walk Test), czyli teście 6-minutowego marszu.
Spośród 124 pacjentów biorących udział w badaniu, 57 było obserwowanych przez 14 miesięcy. Było to 20 kobiet i 37 mężczyzn, w wieku średnio 43 lat (przedział wiekowy: od 16 do 59 lat) z SMA typu 2 (35%) lub typu 3 (65%), przy czym niektórzy z nich byli w stanie chodzić (40%).
Badanie wykazało, że trwająca przez 14 miesięcy terapia wywołuje stałą poprawę funkcji ruchowych. Wyniki pokazują, że nusinersen wywiera znaczący wpływ na nastoletnich i dorosłych pacjentów z 5q-SMA. Pacjenci leczeni lekiem nusinersen wykazali poprawę w skali HFMSE (maks. 66 punktów) średnio o 3,12 punktu. Poprawa była większa u pacjentów z SMA typu 3 niż u pacjentów z SMA typu 2 (4,2 vs. 1,1 punktu), a ponadto znaczniejsza u pacjentów zdolnych do chodzenia (4,6 vs. 2,1 punktu). Wiek pacjenta nie miał wpływu na stopień poprawy.
Średnia wyników w teście RULM (maksimum skali 37 punktów) poprawiła się o 1,09 punktu. Podobnie jak w przypadku skali HFMSE, nie stwierdzono korelacji z wiekiem pacjenta.
W teście 6-minutowego marszu (6MWT) zaobserwowano u pacjentów po 14 miesiącach poprawę średnio o 46 metrów.
Zdaniem niemieckich naukowców obserwacje te dostarczają dowodów na bezpieczeństwo nusinersenu w leczeniu osób dorosłych z rdzeniowym zanikiem mięśni (5q SMA), a także na jego skuteczność. Pacjenci wykazali klinicznie znaczącą poprawę funkcji ruchowych lub wystąpiła stabilizacja choroby, niezależnie od wieku.
Wiemy, że w naturalnym przebiegu SMA stan dorosłych pacjentów z czasem ulega pogorszeniu, a wielu z nich traci zdolność chodzenia. Naszym pierwotnym celem było zbadanie, czy nusinersen może ustabilizować funkcje ruchowe. Dane pokazały, że nusinersen doprowadzał do rzeczywistej poprawy funkcji ruchowych u starszych pacjentów - powiedział profesor Christoph Kleinschnitz, dyrektor Kliniki Neurologii w szpitalu uniwersyteckim
w Essen.
W szczególności zaobserwowaliśmy, że osoby dorosłe leczone lekiem nusinersen odzyskały funkcję ruchowe kończyn górnych, co pozwoliło im lepiej wykonywać codzienne zadania i żyć bardziej niezależnie. Dane wykazały również, że im wcześniej dorośli pacjenci rozpoczęli leczenie, tym lepsze były jego wyniki - zaznaczył dr Tim Hagenacker, niezależny wykładowca i ordynator w Essen. Opis badania jest dostępny online i został opublikowany w drukowanym wydaniu czasopisma The Lancet Neurology w kwietniu 2020.
Polscy pacjenci też mają szansę
Dla polskich ekspertów wyniki badań, jakie opublikował "The Lancet Neurology" nie są zaskoczeniem.
Wyniki, które opublikowali lekarze z Niemiec, potwierdzają skuteczność i pozytywne działanie leku u ludzi dorosłych. To jest niezwykle cenne, ponieważ badania kliniczne, które były podstawą rejestracji leku, były prowadzone w młodszej populacji. Oczywiście, biorąc pod uwagę mechanizm działania nusinersenu, mieliśmy pełne prawo przypuszczać, że lek będzie skuteczny u wszystkich chorujących na rdzeniowy zanik mięśni, natomiast teraz mamy tego dowód na dużej grupie pacjentów, w tzw. prawdziwym świecie, czyli tam, gdzie leczenie prowadzone jest u chorych w różnym wieku, z różnym stopniem zaawansowania choroby - mówi prof. dr hab. n. med. Anna Kostera-Pruszczyk, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii WUM.
Ekspertka potwierdza pozytywne doświadczenia leczenia polskich dorosłych pacjentów nusinersenem: Widzimy chorych, których stan znakomicie się poprawia, nawet jeżeli wyjściowo stopień ich niepełnosprawności był bardzo znaczny. Obserwujemy również bardzo dobry efekt leczenia u tych, którzy nadal chodzą samodzielnie - wyraźnie wydłuża się u nich dystans chodu. Chorzy na naszych oczach odzyskują to, co zabierała im choroba, odzyskują również te funkcje, które były już utracone.
Decyzja refundacyjna dotycząca nusinersenu w Polsce została podjęta przez Ministerstwo Zdrowia pod koniec roku 2018, lek został objęty finansowanie od stycznia 2019 roku, a pierwsze podania rozpoczęły się na przełomie marca 2019 roku, przypominają eksperci.
Biorąc to pod uwagę, na początku drugiej połowy tego roku będziemy mogli podsumowywać u sporej już grupy pacjentów nasze własne obserwacje dotyczące skuteczności, ponieważ na razie w Polsce osób leczonych przez cały rok nie ma jeszcze tak wielu. W Polsce leczenie pacjentów z rdzeniowym zanikiem mięśni zostało wdrożone szybko, pod koniec 2019 korzystało z niego już 60 proc. pacjentów z SMA, zarówno dzieci jak i dorosłych. Ośrodki niemieckie, funkcjonujące w znacznie zamożniejszym systemie ochrony zdrowia, pracowały na te 60 proc. dwa lata, nasze - niespełna rok - podkreśla prof. Anna Kostera-Pruszczyk.
Leki to nie wszystko
Farmakoterapia jest ważnym, lecz nie jedynym elementem prawidłowej opieki medycznej. W rdzeniowym zaniku mięśni - chorobie, która dotyka wielu narządów i funkcji ciała - absolutnie niezbędna jest opieka wielospecjalistyczna - mówi Kacper Ruciński, współzałożyciel i członek Rady Strategicznej Fundacji SMA.
Chory musi być prowadzony przez zespół specjalistów, który będzie wiedział, że np. należy okresowo monitorować funkcje oddechowe, przełykanie, gęstość kości. Zespół, który we właściwym momencie wdroży wsparcie oddechu, skieruje na zabieg ortopedyczny, zleci wykonanie ortez albo zainterweniuje w kwestii dostosowania mieszkania. Zespół, do którego lekarz rodzinny będzie mógł się zwracać z wątpliwościami.
Większość chorych na SMA w Polsce leczona jest w ramach programu lekowego nusinersenu, który - podobnie jak inne programy lekowe NFZ - zasadniczo ogranicza się do podawania farmaceutyku i mierzenia efektów. Konsultacje innych specjalistów mają miejsce tylko gdy chory lub jego opiekun się domyśli, że są potrzebne, i jeśli uda mu się je załatwić. Zwykle prywatnie i zwykle jest to wizyta u lekarza, który o tej rzadkiej chorobie wcześniej nie słyszał. O jakiejkolwiek koordynacji nie ma mowy.
W modelu kompleksowej opieki podczas szczegółowo zaplanowanej wizyty stan zdrowia pacjenta monitoruje nie tylko neurolog, ale również ortopeda, fizjoterapeuta, dietetyk, pulmonolog czy anestezjolog. W razie potrzeby wykonywana jest polisomnografia, fluoroskopia, densytometria, badania dietetyczne, prześwietlenia kości. Specjaliści pytają o różne aspekty funkcjonowania pacjenta i w razie potrzeby zalecają odpowiednie postępowanie zgodnie z aktualną wiedzą lekarską i tzw. międzynarodowym standardem opieki.
Proces leczenia chorych z objawowym rdzeniowym zanikiem mięśni nie powinien bowiem kończyć się na podaniu leku - podkreśla Kacper Ruciński.
Badania przesiewowe noworodków to priorytet
Badania naukowe NURTURE wykazały, że im wcześniej włączamy leczenie, tym jest ono bardziej skuteczne, a możliwość osiągania kamieni milowych w rozwoju ruchowym przez dzieci jest zbliżona do tej, jaką mają dzieci zdrowe. Kluczowe jest zatem, aby chorobę rozpoznawać jak najszybciej, jeszcze przed wystąpieniem pierwszych objawów.
Pacjenci leczeni na bardzo wczesnym etapie choroby, jeszcze przed pojawieniem się objawów, mają szanse na normalne życie, czyli zdrowy fenotyp. Jak już się pojawią objawy, to często są one nieodwracalne. Jeśli dziecko ma bardzo niski potencjał w skalach funkcjonalnych, jego szanse na nadrobienie zaległości, jakie ma w stosunku do zdrowego rówieśnika są bardzo małe. Natomiast dzieci leczone przedobjawowo albo kiedy tych objawów jest bardzo niewiele, mogą rozwijać się jak ich zdrowi rówieśnicy lub z niewielkim tylko opóźnieniem - tłumaczy prof. dr hab. n. med. Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska, przewodnicząca Polskiego Towarzystwa Neurologii Dziecięcej, kierownik Kliniki Neurologii Rozwojowej GUM.
Optymalną diagnostykę umożliwiłoby wprowadzenie badań przesiewowych - podobnie jak w przypadku mukowiscydozy, innej choroby rzadkiej uwarunkowanej genetycznej (obecnie wszystkie noworodki mają przeprowadzane badanie pod jej kątem).
***
Fundacja SMA to jedyna w Polsce organizacja zrzeszająca osoby chore na rdzeniowy zanik mięśni (SMA) oraz ich rodziny. Powstała w 2013 r. z inicjatywy rodziców dzieci chorych na SMA. Od początku istnienia Fundacja zajmuje się budowaniem wiedzy o chorobie, dostarczaniem wsparcia rodzinom zmagającym się z SMA, wspieraniem badań naukowych oraz dążeniem do wprowadzenia w Polsce nowoczesnych terapii. SMA, czyli rdzeniowy zanik mięśni, to ciężkie schorzenie nerwowo-mięśniowe o podłożu genetycznym, w którym dochodzi do obumierania neuronów w rdzeniu kręgowym odpowiadających za pracę mięśni,
co stopniowo prowadzi do ich zaniku. Choroba pojawia się średnio u jednej na 5000-8000 osób, zazwyczaj w wieku niemowlęcym i jest najczęstszą genetyczną przyczyną śmierci niemowląt i małych dzieci. W Polsce co 35. osoba jest nosicielem mutacji genetycznej powodującej SMA, a liczbę chorych szacuje się na 850-900 osób.
Więcej informacji na www.fsma.pl.