Cukrzyca typu 2 to choroba cywilizacyjna, przewlekła. „Pracujemy” na nią prowadząc latami nieprawidłowy styl życia. Istnieją uwarunkowania genetyczne, które zwiększają ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2. „Wydaje się jednak, że typ 2 cukrzycy nie istniałby, gdyby nie problem otyłości” – mówi w rozmowie z reporterką RMF FM Anną Kropaczek prof. Michał Holecki internista, nefrolog, diabetolog , kierownik Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych, Autoimmunologicznych i Diabetologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym im. prof. K. Gibińskiego w Katowicach.
Anna Kropaczek, RMF FM: Czy na cukrzycę typu 2 pracujemy sobie sami od wczesnych lat życia?
Prof. Michał Holecki: Można powiedzieć, że tak. Czym skorupka za młodu nasiąknie, tym na starość trąci. To są nieprawidłowe nawyki żywieniowe, które są nam wpajane, to jest przekaz kulturowy: "przez żołądek do serca", to są sytuacje, w których chcemy sobie poprawić nastrój jedzeniem. Oczywiście istnieją też pewne uwarunkowania genetyczne. Jeśli jeden z rodziców ma cukrzycę typu 2, to mamy ok. 30 proc. szans na rozwój cukrzycy u siebie. Jeśli dwoje rodziców cierpi na ten rodzaj cukrzycy, to mamy 70 proc. szans. Wydaje się jednak, że typ 2 cukrzycy nie istniałby, gdyby nie istniał problem otyłości.
Czyli otyłość jest przyczyną cukrzycy typu 2...
Otyłość jest głównym czynnikiem sprawczym dla rozwoju cukrzycy typu 2. Jeśli zakładamy, że w Polsce ok. 60 proc. populacji ma nadwagę i otyłość, to łatwo sobie dopowiedzieć, jak duża grupa ma cukrzycę bądź w krótkim czasie będzie ją miała. Możemy śmiało założyć, że w Polsce ok. 3 mln chorych ma typ 2 cukrzycy, około miliona nie wie, że ma cukrzycę, a jeśli do tego jeszcze dołożymy chorych, którzy mają stany przedcukrzycowe, to mamy liczbę w granicach 8-9 mln. Jest to duża grupa. Spośród tych chorych zdecydowana większość choruje na otyłość. Tak naprawdę, gdyby pacjenci zredukowali masę ciała, to wielu przypadków cukrzycy moglibyśmy uniknąć. Są badania, które wykazały, że gdyby pacjenci stosowali się do zdrowego stylu życia czyli: mieli prawidłową masę ciała, nie pili alkoholu, zdrowo się odżywiali, uprawiali aktywność fizyczną, nie palili tytoniu, to prawdopodobieństwo rozwoju cukrzycy byłoby mniejsze o 85 proc. Jest to marzenie ściętej głowy, jest to prawie nierealne.
Zdrowy styl życia to podstawa profilaktyki wielu chorób. Ruch, odpowiednia dieta... wszyscy o tym wiedzą...
To jest tzw. oczywista oczywistość, o której nikt nie pamięta.
Ile właściwie potrzebujemy ruchu?
Zawsze rozmawiając z pacjentami mówię, że każda aktywność jest lepsza niż żadna. Poza szachami czy bierkami. Nawet zwykły spacer jest dobry. Wiadomo, że jeśli ktoś ma otyłość, to aktywność fizyczna będzie utrudniona, ale można pójść na spacer na 15 minut przez kilka dni, a potem wysiłek stopniowo zwiększać i np. zażywać ruchu 3 razy w tygodniu po godzinie. To jednak ma być spacer aktywny, po którym człowiek czuje pot na plecach. Powinniśmy robić minimum 5 tys. kroków dziennie.
Jaka dieta jest nam potrzebna?
Dieta ma być urozmaicona. Liczy się liczba kalorii, które spożywamy i pewien standard w posiłkach: warzywa i owoce, tłuszcze, białka i węglowodany. Każda ukierunkowana dieta np. tylko wysokotłuszczowa (np. Kwaśniewskiego) czy dieta bogatobiałkowa w jakimś obszarze warunkuje ubytek masy ciała, ale w perspektywie długoterminowej czegoś będzie nam brakowało. Jeśli potrzebujemy na dobę ok. 80-100 różnych składników, to każda dieta bardzo ukierunkowana z czasem będzie się wiązała z niedoborami niezbędnych składników.
Czyli stosujemy diety ukierunkowane raczej krótkoterminowo...
Jeżeli w ogóle, to tak, krótkoterminowo.
Biorąc pod uwagę dietę i ruch, o czym jeszcze trzeba pamiętać?
Musimy zobaczyć, ile tak naprawdę energii wydatkujemy. Jeśli mamy pilota do telewizora, komórkę, komputer, ruchome schody, windy i samochód, to aktywność jest zdecydowanie mniejsza. W czasach mojego dzieciństwa, żeby się spotkać z kolegami, trzeba było wyjść z domu, wsiąść na rower, pojechać na drugi koniec miasteczka czy wsi. Grało się w piłkę, był SKS. Teraz wśród młodzieży mamy e-sportowców, komunikację przez komunikatory, wszyscy mają telefony komórkowe, więc aktywność młodzieży jest zdecydowanie mniejsza . Co piąte dziecko w Polsce ma otyłość. Liczba otyłych dzieci znacznie szybciej się zwiększa niż liczba chorych dorosłych. Jeżeli weźmiemy pod uwagę 5-latka, to jego szanse, że będzie chorym z otyłością w wieku 40 lat jest prawie 60-procentowa.
Do tego dołóżmy śmieciowe jedzenie.
Jeżeli spożywamy zbyt dużo śmieciowego jedzenia, to bilans kaloryczny jest negatywny - przyrost kalorii jest na tyle duży, że nie jesteśmy w stanie go spożytkować i masa ciała idzie w górę. Z drugiej strony, jeśli wraz z upływem czasu zmniejsza się nasz podstawowy wydatek energetyczny, to nawet jedząc przez całe życie to samo, z czasem będziemy mieli bilans zerowy, a potem ujemny czyli nasz wydatek będzie mniejszy niż liczba kalorii, które spożywamy. Dlatego wraz z upływem czasu, kiedy mniej się ruszamy, mamy mniejszą podstawową przemianę materii, mniejsze wydatkowanie energii, a jemy wciąż to samo, to siłą rzeczy masa ciała idzie do góry. Z tym się wiąże nadciśnienie, cukrzyca, przewlekła choroba nerek i wszelkie konsekwencje choroby otyłościowej, jak i samej cukrzycy. Cukrzyca początkowo oczywiście nie boli, podobnie jak otyłość. Zwykle powikłania cukrzycy mikro i makro: choroby oczu, serca, mózgu, nerek, nie bolą. Jeśli weźmiemy pod uwagę chorego, który ma cukrzycę typu 2 i przewlekłą chorobę nerek w stadium trzecim, to ma on 10-krotnie większą szansę że umrze z powodu udaru i zawału niż że dożyje leczenia nerkozastępczego. Większość chorych na cukrzycę i przewlekłą chorobę nerek umiera, zanim dożyje leczenia nerkozastępczego, które też nie jest obojętne. Paradoksalnie ci chorzy, którzy są dializowani, mają szczęście, bo dożyli tego momentu. I tak możemy dalej ten temat ciągnąć mówiąc o nadciśnieniu kontrolowanym, o miażdżycy uogólnionej, chorobie wieńcowej czy chorobie miażdżycowej kończyn - to są konsekwencje nieprawidłowego stylu życia, cukrzycy, palenia tytoniu.
Jeśli dziecko ma otyłość, to w jakim wieku cukrzyca może się objawić?
Cukrzyca typu 2 pojawia się coraz częściej w znacznie młodszym wieku niż kiedyś. Zwykle cukrzycę u dzieci łączyliśmy z typem 1 czyli z chorobą autoimmunologiczną. Jest jednak spora grupa dzieci z otyłością, które najpierw mają mniejszą wrażliwość na insulinę (niektórzy mówią o insulinooporności), aż z czasem trzustka nie jest w stanie wygenerować takiej ilości insuliny, która skompensuje niekorzystny bilans energetyczny. Zatem dzieci też mają ten drugi typ cukrzycy. Generalnie zdecydowana większość populacji, nie tylko w Polsce, ale i na świecie cierpi na typ 2 cukrzycy.
Jakie objawy powinny nas zaniepokoić i mogą wskazywać na cukrzycę?
Postępujące osłabienie, nieintencjonalny ubytek masy ciała, zwiększone pragnienie, zwiększona ilość oddawanego moczu, odczucie "suchości" - przy hiperglikemii mamy diurezę, odwadniamy się.
Senność?
Tak, senność, nawracające infekcje, niegojące się dobrze rany.
Wymienił pan ubytek masy ciała, a wcześniej mówiliśmy o otyłości...
Tracąc glukozę z moczem, tracimy też odpowiednią liczbę kalorii. Próg nerkowy glukozy wynosi mniej więcej 180 mg/dl. Jeśli ktoś ma w surowicy, czyli we krwi mówiąc ogólnie, glikemię powyżej 200-300 mg/dl, to siłą rzeczy próg nerkowy jest przekroczony i pojawi się glukoza w moczu . Odwadniamy się, więc z odwodnienia wynika ten ubytek masy ciała i przy okazji utraty kalorii. Drugą sytuacją, która nas niepokoi przy nieintencjonalnym ubytku masy ciała, jest podejrzenie choroby rozrostowej czyli nowotworu. To są dwie sytuacje, kiedy pacjent idzie do lekarza i mówi np.: zeszczuplałem 15 kg w ciągu dwóch miesięcy, nie odchudzałem się. To jest zawsze coś niepokojącego.
Zbadanie poziomu cukru jest proste. Możemy sami to zrobić?
Jeżeli oznaczymy sobie stężenie glukozy w surowicy przy użyciu glukometru , tam jest delikatne przekłamanie względem glukozy w surowicy, którą pobieramy w laboratorium. Trzeba pamiętać, że jeśli robimy badanie, musimy być na czczo. Jeśli będziemy po jedzeniu i glikemia wyniesie 160 mg/dl, to trudno to interpretować, ale jeżeli np. w ciągu dnia przygodna glikemia wynosi 200 mg/dl i więcej i do tego występują objawy kliniczne takie, jak np. senność czy wzmożone pragnienie, to warto się zastanowić, czy to nie jest cukrzyca. Warto wtedy iść do laboratorium na czczo, po 8-12 godzinach niejedzenia - jeśli glikemia na czczo jest równa lub większa niż 126 mg/dl, to to przemawia za cukrzycą. Jeśli ktoś ma nieprawidłową glikemię na czczo czyli między 100-125 mg/dl, powinno się wykonać test doustnego obciążenia glukozą- oznacza się glukozę w punkcie zero, później wypija się 75 g glukozy i oznacza się glukozę w drugiej godzinie. Jeśli w drugiej godzinie glikemia będzie większa niż 200 mg/dl , to też mamy dowód na rozpoznanie cukrzycy.
Jeśli ktoś zachoruje w młodym wieku, czy to jest odwracalne? Mam na myśli sytuację, w której pacjent zrzuci zbędne kilogramy i dalej będzie prowadził zdrowy tryb życia.
Mogę się założyć, że gdyby chory z otyłością zredukował masę ciała do należnej, to w co najmniej połowie przypadków doszłoby do remisji cukrzycy. Są takie sytuacje, mamy na to dowody, że jeśli ktoś zredukuje powyżej15-20 procent wyjściowej masy ciała, to ma ok. 80 proc. szans na remisję cukrzycy w ciągu roku i ponad 70 proc. w ciągu dwóch lat. Np. pan Kowalski lub pani Kowalska waży 90 kg przy wzroście 165 cm i zrzuca 25-30 kg , to ma olbrzymią szansę na to, że cukrzyca ustąpi, bo zmniejsza się insulinooporność. Chory będzie mógł być na samej diecie, niekoniecznie będzie wymagał dużej liczby leków. Nawet jeśli do całkowitej remisji nie dojdzie, będzie wymagał o połowę mniejszej liczby leków, żeby utrzymać adekwatne stężenie glukozy. Tym bardziej, że obecnie mamy leki, które modyfikują przebieg choroby, zmniejszają ryzyko sercowo-naczyniowo- nerkowo-metaboliczne czyli dzięki lekom nowej generacji zmniejszamy ryzyko udaru, zawału, ostrego uszkodzenia nerek. Chory, który jest adekwatnie leczony, ale też i sam przykłada się do tego leczenia czyli przestrzega diety, aktywizuje się fizycznie, ma szanse na dłuższe życie w maksymalnie dużym komforcie, w oddaleniu w czasie powikłań, które chorym życie utrudniają.
Właściwie już pan wspomniał, że nieleczona cukrzyca to czynnik kolejnych chorób.
Mówimy o zespole sercowo-nerkowo-metabolicznym. Jeśli mamy cukrzycę, mamy większe szanse na nadciśnienie tętnicze, stłuszczeniowe uszkodzenie wątroby, przewlekłą chorobę nerek, chorobę wieńcową, a wystąpienie jednego ze składników istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnych czyli mówimy o wielochorobowości. Jeśli weźmiemy pod uwagę statystycznego 70-latka, to ma on mniej więcej 6-8 chorób współtowarzyszących. Nie możemy się skupiać na leczeniu tylko jednej choroby. Musimy się skupić na jego globalnym stanie zdrowia i objęciu obserwacją czy leczeniem wszystkich możliwych powikłań. Mamy ku temu możliwości i leki. Nie zawsze są refundowane, ale są i powinno się z nich korzystać.
Mówiąc o cukrzycy, nie możemy pominąć cukrzycy typu 1. W takim przypadku nie mamy wpływu na to, czy zachorujemy?
Dużego wpływu nie mamy, ale też mamy coraz bardziej nowoczesne leczenie. Są pompy insulinowe, które mogą zastąpić nasze postępowanie. To takie pompy, które same odczytują, przez czujniki, stężenie glukozy, podpowiadają, ile chory ma sobie insuliny wstrzyknąć albo same tę insulinę podają. W zasadzie taka pompa jest bezobsługowa. Mamy pod skórę wszczepiony sensor, który monitoruje stężenie glukozy, dalej informacja idzie do pompy, pompa to analizuje i podaje odpowiednią dawkę insuliny, żeby adekwatne stężenie glukozy utrzymać. To jest przełom. Kiedyś na cukrzycę typu 1 ludzie umierali. Teraz nowoczesne sensory i pompy pomagają chorym lepiej nad cukrzycą panować. Cukrzycy typu 1 wyleczyć się nie da, ale są możliwości bardzo dobrej kontroli tej choroby.
To jest choroba autoimmunologiczna czyli organizm sam sobie znajduje wroga. Z czego się to bierze?
Układ odpornościowy wytwarza przeciwciała, które niszczą komórki beta trzustki. To powoduje, że w bardzo młodym wieku dochodzi do niedoboru insuliny. Bez niej nie możemy funkcjonować, nie możemy żyć. Musimy ją suplementować. Nie jest to taka prosta sytuacja jak np. w przypadku choroby Hashimoto, kiedy mamy autoimmunologiczne zapalenie tarczycy - tarczyca przestaje funkcjonować, więc suplementujemy lewotyroksynę czyli hormon, którego nam brakuje. To jest prosta choroba do leczenia. W cukrzycy typu 1 też działa mechanizm autoimmunologiczny, też musimy podawać to, czego nie ma czyli insulinę, ale są znacznie większe obostrzenia, trzeba się bardziej pilnować. Jeśli ktoś np. idzie w góry i ma pompę, to trzeba ją przeprogramować, żeby wyrzut insuliny był mniejszy albo trzeba więcej zjeść przed podjęciem wysiłku; trzeba używać wymienników węglowodanowych przeliczników kalorycznych stosując dietę. To jest cała procedura, której pacjenci się uczą. Nowoczesne pompy insulinowe są w stanie glikemię korygować samoistnie, ale nie w każdej sytuacji są refundowane (refundacja przysługuje głównie osobom z cukrzycą typu 1 przed ukończeniem 26. roku życia oraz kobietom w ciąży), nie każdy może sobie na taką pompę pozwolić (kilkanaście tysięcy złotych).