Borelioza – to hasło, które co roku powraca jak „bumerang”. Coraz częściej ze zdwojoną siłą, bowiem zachorowań stale przybywa. Możemy spotkać się także z synonimami boreliozy – choroba z Lyme, czy krętkowica kleszczowa. Emocje wzbudza fakt, że jak na razie nie udało opracować się skutecznej i bezpiecznej metody ochrony przeciwko boreliozie. Choroba występuje w nie tylko w Polsce, ale również w Europie. Co warto wiedzieć na jej temat?

Czy boreliozę wywołują kleszcze?

Choroba z Lyme (ang. Lyme borreliosis) jest nieodłącznie związana z kleszczami. Często spotykamy się z informacji o "ataku kleszczy" czy "wysypie kleszczy". Na wstępie warto jednak zaznaczyć, że to nie sam pajęczak (czyli pospolity kleszcz, Ixodes) jest odpowiedzialny za rozwój boreliozy. Czynnikiem etiologicznym jest spiralnego kształtu bakteria gram ujemna Borrelia burgdorferi - to ona odpowiada za występowanie objawów boreliozy. Wyróżniamy blisko 20 odmian tej bakterii (dokładnie 18 genogatunków).

Jaka jest zatem rola kleszczy w rozwoju choroby z Lyme? Mówiąc ogólnie, stanowią one rodzaj "transportera" dla bakterii. Kleszcze zarażają się Borrelia burgdorferi od chorych zwierząt - gryzoni, saren, jeleni czy wilków, spożywając zakażoną bakteriami krew. Tylko 1% nowo wyklutych larw jest zarażonych bakterią. Do zarażenia człowieka dochodzi poprzez przedostanie się treści jelitowej kleszcza do organizmu. Między innymi z tego względu tak ważne jest, aby w przypadku ukłucia przez pajęczaka nie ugniatać go, lub nie wyciskać. Takie postępowanie może doprowadzić do zwiększenia ryzyka transmisji bakterii do organizmu człowieka.

Rzadko dochodzi do przedostania się patogenów do organizmu człowieka przed upływem 24 godzin odukłucia . Ryzyko zakażenia wzrasta jednak w miarę upływu czasu - szczególnie, gdy od ukłucia kleszcza minęło więcej niż 36-48 godzin. Znane są również badania, które wskazują, że w początkowym okresie zakażenia bakterie mogą zostać wyeliminowane przez układ immunologiczny osoby, którą ukłuł kleszcz. Stąd ukłucie kleszcza nie zawsze oznacza, że zakazimy się boreliozą.

Objawy boreliozy

Symptomy, które towarzyszą boreliozie mogą być bardzo zróżnicowane. Na wstępie należy zaznaczyć, że zakażenie może mieć również przebieg bezobjawowy, zazwyczaj w pierwszym stadium choroby. W przypadku boreliozy pacjenci mogą zgłaszać różne objawy - różnorodność ta jest spowodowana indywidualną odpowiedzią immunologiczną, okresem trwania infekcji, a także typem tkanki, który został objęty procesem chorobowym. Dodatkowo, nie ma jednego, typowego przebiegu boreliozy, co z kolei sprawia spore trudności diagnostyczne. Niejednokrotnie postawienie właściwego rozpoznania wymaga dłuższego czasu. Zasadniczo obraz kliniczny boreliozy dzielimy na trzy okresy, lub też trzy stadia - wczesne, uogólnione oraz późne.

Stadium I choroby

Okres pierwszy, czyli początkowa faza choroby, nazwana także stadium "wczesnym zlokalizowanym" charakteryzuje się występowaniem zmiany skórnej w miejscu ukłucia przez kleszcza. Fachowo nazywana jest ona mianem rumienia wędrującego, czyli erythema migrans, a potocznie często mówi się o rumieniu po kleszczu. Warto zaznaczyć, że rumień wędrujący nie występuje u wszystkich pacjentów (nawet u 30% brak jest jakichkolwiek objawów skórnych). Zazwyczaj jednak pojawia się on w ciągu kilku - kilkunastu dni lub nawet kilku tygodni od ukąszenia przez kleszcza. W większości przypadków zmiana ta ma charakter plamy o średnicy przekraczającej 5 cm, o czerwono-różowym zabarwieniu, typowo z przejaśnieniem pośrodku.. Występowaniu zmian skórnych nie towarzyszą żadne dolegliwości bólowe Zdarza się także, że wspomnianym objawom skórnym towarzyszą symptomy ogólnoustrojowe takie jak stany podgorączkowe, gorączka czy objawy grypopodobne (ból głowy, stawów i mięśni). Należy jednak zaznaczyć, że nie każda zmiana skórna pojawiająca się po ukłuciu kleszcza to rumień wędrujący - zmiany pojawiające się na skórze w kilka godzin po ukłuciu, zanikające w pierwszych dniach zwykle odpowiadają alergii. Jeśli rumień wędrujący nie występuje, często pierwsze objawy wynikają z zajęcia pozostałych narządów w późniejszych etapach choroby.

Stadium II choroby

Kolejne stadium boreliozy - drugie, uogólnione jest konsekwencją umiejscowienia zmian w obrębie konkretnych narządów układu nerwowego, stawów czy układu krążenia

Zaburzenia ze strony układu krążenia występują rzadko i najczęściej dotyczą mięśnia sercowego. Zazwyczaj zmiany ograniczają się do zaburzeń przewodnictwa, które klasyfikowane są jako bloki przedsionkowo - komorowe (AV, ang. atrioventricular block) I, II lub III stopnia. Warto zaznaczyć, że całkowity blok serca w przebiegu boreliozy występuje bardzo rzadko. Innym rodzajem zaburzenia przewodnictwa jest blok odnogi pęczka Hissa. W drugim okresie boreliozy częściej pojawiają się nieprawidłowości ze strony układu nerwowego - czego przejawem mogą być objawy oponowe, które są konsekwencją zapalenia opon mózgowo - rdzeniowych. Stan ten jest wynikiem przedostania się krętków bezpośrednio w obręb układu nerwowego. Oprócz objawów oponowych , występują także dodatkowe symptomy, do których zaliczamy bóle głowy, gorączkę czy światłowstręt. Objawy ze strony układu nerwowego pojawiają się w kilka tygodni do kilku miesięcy  od ukłucia kleszcza. Zmiany w układzie nerwowym dotyczą także nerwów czaszkowych - najczęściej (nawet do 80 procent przypadków!) pod postacią porażenia nerwu twarzowego, jedno- lub obustronnie. Porażenie nerwu twarzowego może mieć delikatny charakter, objawiając się jedynie niewielką asymetrią twarzy. Znacznie rzadziej, neuroborelioza może wiązać się z objawami porażenia nerwów czaszkowych odpowiadających za ruchy gałek ocznych - III (okoruchowego), IV (nerw bloczkowy) czy VI (nerw odwodzący). Objawy neuroboreliozy mogą utrzymywać się po zastosowanej antybiotykoterapii.  Zwykle nie wymagają one ponownego leczenia i antybiotykami i ustępują wraz z upływem czasu.

Nie można także zapominać o objawach ze strony narządu ruchu, które zazwyczaj występują w kilka miesięcy po ukąszeniu kleszcza. Zapalenie stawów ma napadowy charakter - przemija i nawraca, przebiega z bólem i obrzękiem w ich obrębie. Warto zaznaczyć, że nieprawidłowości najczęściej lokalizują się w obrębie dużych stawów - kolanowych lub barkowych. Konieczne jest wprowadzenie odpowiedniego leczenia, bowiem brak terapii może skutkować przejściem zapalenia stawów w formę przewlekłą.

Stadium III choroby

Stadium późne (nazywane także trzecim) charakteryzuje się występowaniem wspomnianych objawów w sposób przewlekły - najczęściej tych ze strony układu nerwowego lub stawów. Zmiany w obrębie układu nerwowego mogą być poważne i zdarza się, że w znaczący sposób ograniczają codzienne funkcjonowanie. Jednym z najpoważniejszych stanów jest zapalenie mózgu i rdzenia kręgowego. Nieprawidłowości mogą objawiać się zaburzeniami pracy mięśni - na przykład zwieraczy czy mięśni kończyn. U niektórych pacjentów występują poważne powikłania, bardzo rzadko mogą też występować objawy przypominające demencję.

Przedstawione trzy etapy boreliozy nie zawsze występują. Krętkowica kleszczowa jest chorobą wielonarządową, mogącą dawać szerokie spektrum objawów. U części pacjentów przebieg choroby jest bezobjawowy, a jedynym dowodem kontaktu z bakterią są dodatnie odczyny serologiczne które można oznaczyć we krwi najwcześniej po upływie 3-4 tygodni od zakażenia bakterią Borrelia burgdorferi. Należy także wspomnieć, że dodatnie odczyny serologiczne mogą utrzymywać się we krwi latami - na ich podstawie nie można zatem rozpoznać aktywnej postaci boreliozy,. Z praktycznego punktu widzenia, najważniejsze są objawy kliniczne z którymi zmaga się pacjent. Oczywiście w przypadku podejrzenia boreliozy wykonywany jest szereg badań, w przypadku neuroboreliozy - włącznie z analizą płynu mózgowo - rdzeniowego. Bardzo ważna jest także diagnostyka różnicowa z chorobami które dają podobne objawy. Należy pamiętać, że stwierdzenie obecności przeciwciał przy braku objawó3w klinicznych nie upoważnia do rozpoznania choroby i wdrażania leczenia.

W Polsce drugą najczęściej występującą chorobą odkleszczową jest kleszczowe zapalenie mózgu (KZM). Jak wskazuje nazwa, obejmuje ona układ nerwowy i jest wywoływana przez wirusa kleszczowego zapalenia mózgu. Szacuje się, że nawet co 6 kleszcz w naszym kraju jest nosicielem tej choroby. W pierwszej fazie występuje ból głowy gorączka, bóle stawowo-mięśniowe. U niektórych osób choroba kończy się na tym etapie. U pozostałych, zazwyczaj, po kilku dniach poprawy pojawia się druga faza - neurologiczna, w której występują objawy związane z zajęciem opon mózgowo-rdzeniowych, mózgu lub rdzenia kręgowego. Powraca silny ból głowy, gorączka oraz objawy oponowe, mogą im też towarzyszyć porażenia mięśni -karku i kończyn górnych. Jedyne postępowanie w tej chorobie polega na łagodzeniu objawów - antybiotyki nie działają na wirusy. Nie jest jednak wykluczone, że u osoby może dojść do "koinfekcji", czyli jednoczasowego zakażenia krętkami Borrelia oraz wirusem KZM - jest to jednak sytuacja niezmiernie rzadka. 

Borelioza - leczenie

Chyba nikt nie ma wątpliwości, że konsekwencje nieleczonej boreliozy mogą być bardzo poważne. Niestety, w późnej fazie boreliozy czas leczenia może być dłuższy, a jeżeli stan pacjenta może wymagać hospitalizacji. Zapewne pojawia się pytanie - kiedy wdrażane jest odpowiednie leczenie? Wskazaniem do rozpoczęcia terapii jest pojawienie się rumienia wędrującego na skórze u osoby pokłutej przez kleszcza - konieczne jest zatem dokładne obserwowanie miejsca ugryzienia nawet przez kilka tygodni. Wystąpienie erythema migrans wystarczy do potwierdzenia rozpoznania i podania antybiotyku W tym celu wykorzystywane są antybiotyki, takie jak: amokscylina, doksycyklina, penicylina, cefalosporyny czy azytromycyna. Przyjmuje się, że w przypadku pierwszego etapu choroby, terapia powinna trwać do 21 dni, chociaż dokładny czas jej trwania jest uzależniony od decyzji lekarza. Neurologiczne postaci leczone są antybiotykami z grupy cefalosporyn III generacji, dożylnie.

Zapewne pojawia się pytanie, czy po ugryzieniu przez kleszcza warto podawać antybiotyk, nawet jeśli nie pojawił się rumień na skórze. Obecnie nie praktykuje się takiego rozwiązania - należy pamiętać, że większość kleszczy nie jest zakażona bakterią Borrelia burgdorferi. Profilaktyczna dawka antybiotyku może zostać podana w przypadku mnogich ukąszeń u osób z zaburzeniami odporności. Nie stosuje się tego postępowania u dzieci W każdym przypadku o wdrożeniu właściwego leczenia decyduje lekarz. U niektórych pacjentów zmiana skórna po ukąszeniu przez kleszcza może nie wyglądać jak typowy rumień wędrujący. Jeśli po ukłuciu przez kleszcza pojawiają się jakiekolwiek zmiany skórne lub objawy budzące niepokój, należy skonsultować się z lekarzem.

Z punktu widzenia potencjalnego zakażenia krętkami Borrelia niezwykle istotne jest szybkie usunięcie kleszcza z skóry. Należy to zrobić delikatnie, tak aby nie doprowadzić do jego uszkodzenia, co z kolei mogłoby skutkować potencjalną transmisją bakterii do ciała człowieka - uważa się, że usunięcie kleszcza do 24 godzin w znaczący sposób zmniejsza ryzyko zakażenia bakterią. Należy jednak zaznaczyć, że czas ten nie stanowi gwarancji i nawet szybkie usunięcie pajęczaka nie daje stuprocentowej pewności, że po pewnym czasie nie pojawi się rumień po kleszczu, który zmusi do wdrożenia antybiotykoterapii, lub objawy kleszczowego zapalenia mózgu.

Konsekwencją ukłucia przez kleszcza może być nie tylko borelioza. Inne choroby, które mogą być przenoszone przez te pajęczaki to wspomniane powyżej kleszczowe zapalenie mózgu (KZM), choroba o możliwych poważnych i długotrwałych powikłaniach, a nawet zagrażająca życiu, oraz niezmiernie rzadkie w Polsce - ludzka babeszjoza czy ludzka anaplazmoza. Spośród tych wszystkich chorób, tylko na jedną - kleszczowe zapalenie mózgu - nie ma leku. Jednocześnie jest jedyną, której można zapobiegać za pomocą szczepień.

Konsultacja medyczna dr n. med. Ewa Duszczyk

Źródła:

  • https://podyplomie.pl/medycyna/15541,borelioza-choroba-z-lymehttps://podyplomie.pl/neurologia/13514,neuroborelioza-trudnosci-diagnostyczne/page="Choroby zakaźne i pasożytnicze", Zdzisław Dziubek, PZWL
  • Caraco, T., Gardner, G., Maniatty, W., Deelman, E., & Szymanski, B. K. (1998). Lyme disease: self-regulation and pathogen invasion. Journal of theoretical biology193(4), 561-575.
  • Tibbles CD, Edlow JA. Does This Patient Have Erythema Migrans? JAMA.2007;297(23):2617-2627. doi:10.1001/jama.297.23.2617
  • www.kleszcze.info.pl.



Artykuł jest częścią kampanii "Nie Igraj z Kleszczem. Wygraj z kleszczowym zapaleniem mózgu" Organizatorzy kampanii: Pfizer, IPPEZ, fundacja Aby Żyć.