Kaszel, który trwa powyżej 3 tygodni, powinien nas zaniepokoić

Grzegorz Jasiński: Pani doktor, czy można powiedzieć, że my w Polsce - zarówno z punktu widzenia pacjentów, jak i z punktu widzenia lekarzy, umiemy dbać o płuca i układ oddechowy? Czy nie umiemy?

Anna Prokop-Staszecka: Niestety, mogę powiedzieć, że nie umiemy i to ze smutkiem. Dlatego, że płuca są jeszcze niemodne. Tak, jak wszyscy obawiamy się o serce, wszyscy oznaczamy cholesterol, cukier we krwi i każdy się boi cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, zawału, to niestety nie dbamy o swoje płuca. Nie zdajemy sobie sprawy, czym oddychamy, nie dbamy o to, czym oddychamy. Mało tego, nadal jest modne palenie papierosów. Jakby świadomie, dobrowolnie robimy sobie ogromną krzywdę, którą niestety widzimy za późno.

Na jakie objawy powinniśmy zwracać uwagę?

Generalnie objawem, który zawsze kojarzy się z płucami, jest kaszel. Co nie jest do końca prawdą, dlatego, że zapalenie zatok, czy zapalenia gardła, krtani, tchawicy będzie się też objawiało kaszlem. A nawet choroba refluksową żołądka także może się przejawiać kaszlem, może się też pojawić po lekach na nadciśnienie. Generalnie, kaszel, który trwa powyżej 3 tygodni, powinien nas bardzo zaniepokoić. Zmiana charakteru kaszlu, chudnięcie, złe samopoczucie, poty, osłabienie, którego nie można jakoś inaczej wytłumaczyć. W Polsce, rak płuca jest wyrokiem, dlatego że my za późno przychodzimy z problemami. Lekceważony jest także ten problem przez lekarzy rodzinnych. 3 tygodnie kaszleć można. Jeżeli ktoś już kaszle 6 tygodni, to już należałoby zrobić badania. Oczywiście mówię o tak zwanym kaszlu przewlekłym, bez objawów takich jak gorączka, dreszcze. Bo w takim przypadku wiadomo, że to jest ostra infekcja, musimy pójść do lekarza, musimy wtedy stwierdzić, czy nie trzeba włączyć jakichś leków. Myślę tutaj o antybiotykach, które są niestety nadużywane. Co zatem powinno zaniepokoić? Jeżeli jest to palacz, to powinna go niepokoić każda zmiana charakteru kaszlu. Osłabienie, pobolewanie w klatce piersiowej. Plucie krwią, które jest dość późnym objawem. Jeśli ktoś z nieuzasadnionych powodów chudnie, to często podejrzewamy nadczynność tarczycy, ale może to być także nowotwór. Podobnie, jeżeli ktoś ma stany podgorączkowe. To są wszystko niepokojące objawy. Niestety, jak powiedziałam, lekceważone przez tych, którzy mają takie objawy - to jest taka ucieczka też od choroby - i również przez lekarzy rodzinnych. Stąd niska operacyjność, bo tylko nowotwór wcześnie wykryty i zoperowany daje szansę na przeżycie. Natomiast my mamy operacyjność 10 procent, na Zachodzie - 25 do 30 procent. A rak płuca jest dramatyczny. Ja jestem 30 lat pulmonologiem i muszę powiedzieć, że od czasu, jak prowadziłam w latach 80. program rządowy raka płuca, to niewiele się do dzisiaj poprawiło. Co prawda, mamy cały czas nadzieje, bo pokazały się szczepionki, mówimy o indywidualnym podejściu do raka płuca, ale to i tak wyniki są niewiele lepsze.

O jakiej profilaktyce, o jakiej diagnostyce możemy mówić? Dawniej były te małoobrazkowe zdjęcia rentgenowskie.

Zmieniło się wiele, choć niektórzy ludzie dalej uważają, że wystarczy przysłać taki autobus, w którym można sobie zrobić zdjęcie. Nic bardziej mylnego. Unia Europejska nam powiedziała jedno: "dbaj o siebie, bo nikt o ciebie nie zadba". W związku z tym wszyscy, którzy palą, powinni mieć kontrolę radiologiczną. Nie potrafię powiedzieć, czy wtedy, jak mają 45 lat czy 50. W każdym razie powinni mieć co roku wykonane zdjęcie na aparacie cyfrowym dobrej klasy. Oczywiście, że mogą wpaść w takie "okienko", że lekarz nie zauważy drobnych zmian, a po roku jest już za późno. Mieliśmy taki program o niskim napromienianiu "low-dose CT", czyli taką tomografię komputerową, która odpowiada tylko 8-10 zdjęciom radiologicznym. I wtedy mamy tę pewność, że wychwycimy wszystkie guzki. Ale to jest niestety drogie. Nie możemy tego zaproponować wszystkim palaczom w Polsce, bo to jest niemożliwe, ekonomia nas ogranicza. Powiedzenie też, że wszyscy, którzy palą, powinni mieć na to pieniądze, żeby sobie zrobić badania, to jest nadużycie. Nie możemy mówić, że wszyscy mają wszystko za darmo, a potem tylko niektórzy, którzy "grzeszą", już nie. A któż nie grzeszy? Nie ma tu wciąż uniwersalnego markera, jak PSA dla mężczyzn z kłopotami z prostatą, czy CEA w wypadku raka jelita grubego. My nie mamy takiego markera dla płuc. Próby są prowadzone. Szuka się czynników genetycznych, szuka jakichś markerów, próbuje wykonywać badania cytologiczne plwociny, ale tu z kolei mamy mało histopatologów. Na badania plwociny też się czeka i to nie jest żaden marker. Trzeba by było może zrobić i "low-dose CT"  i badanie plwociny, ale umówmy się, kogo na to stać i kto rzeczywiście tak tego pilnuje.

Na co my możemy liczyć, jeśli chodzi o naszego lekarza rodzinnego. Co powinniśmy sugerować? Na jakie objawy zwracać uwagę? I czego oczekiwać, jeżeli chodzi o badanie? Jakie skierowanie powinniśmy dostać?

Lekarz rodzinny powinien być bardzo uczulony na te sprawy. Teraz na szczęście jest priorytet dla chorych nowotworowych. Chodzi o to, by lekarz nie czekał i nie ograniczał się do samego leczenia objawów. Czyli, żeby nie dostawać tylko leków na kaszel, przeciwkaszlowych, upłynniających wydzielinę. Dlaczego? Dlatego, że to wydłuża całą diagnostykę i w takim wypadku obserwujemy potem taką koszmarną drogę chorego. Dostaje jeden antybiotyk, potem drugi antybiotyk, leki różnego rodzaju. Potem nagle w rentgenie okazuje się, że coś się dzieje. Coś jest nie tak. Panie Kowalski, pan dostaje skierowanie do poradni pulmonologicznej, a tam jest kolejka 3 miesiące. To jest ten fatalny scenariusz. W tej chwili my mamy miesięczny czas oczekiwania na przyjęcie do szpitala. To jest jakieś horrendum. Dla mnie dzisiaj to powinno wyglądać tak, jak to widziałam w ośrodkach zagranicznych, w Dani czy Szwecji, że przychodzi chory i wychodzi z gotową diagnozą. Robią mu tomografię, robią mu bronchoskopię czy od razu EBUS czy EUS, czyli badanie węzłów chłonnych, czy nie ma przerzutów. Chory wie już potem, jak ma zaplanowane leczenie. U nas to trwa jak mówię czasami 2-3 miesiące. Jest za późno.

Z własnego doświadczenia pani doktor, proszę powiedzieć, jeżeli by wprowadzić taki system, czy w ramach takiego pakietu onkologicznego, czy w ramach jakichkolwiek działań, jaki procent chorych miałby wtedy szanse na to, że ten zabieg operacyjny rozwiąże problem i uratuje życie?

Moglibyśmy mieć te 25 procent, o których ja bezustannie marzę od tych 30 lat. Natomiast są niestety powiaty gdzie jest 2 procent operacyjności, i to jest dramat. I to mimo że tam są niezłe oddziały pulmonologiczne, jednak nie ma świadomości samych zainteresowanych, jak i nie ma świadomości wśród lekarzy rodzinnych. Muszę powiedzieć, że jeszcze kilka lat temu jeździłam na tak zwane białe soboty. Widziałam podczas każdego takiego badania około 50 osób, przywoziłam 2-3 chorych do badania. I z reguły były to jednak nowotwory, czasami się zdarzała gruźlica.

Zaczęliśmy od najgorszej choroby, od choroby, która rzeczywiście daje niestety wciąż niewielkie szanse do przeżycia. Przejdźmy do kolejnej, pani doktor wspomniała o gruźlicy. To oczywiście nie jest już taki problem jaki był 100 lub 150 lat temu, ale ta gruźlica nie przestała nas niepokoić.

Tak i niepokoi nas coraz bardziej, nas starych pulmonologów, dlatego że od kiedy pojawiły się szczepy wielolekooporne, czyli oporne na wszystkie leki, to jesteśmy przerażeni brakiem reakcji, takim brakiem odpowiedzialności  ludzi, którzy zajmują się ochroną zdrowia. Brakuje strategii w ochronie zdrowia, a takie zaniedbania mszczą się niestety dramatycznie, choć nie na tych, którzy nie podejmują tych decyzji. A prawda jest taka, że jeżeli my już mamy pierwsze niepokojące informacje, że w województwie jest kilka przypadków, trzy cztery przypadki tych prątków wielolekoopornych, to nie możemy spać spokojnie. Gdy są nawet minimalne zmiany w płucach, mogą się - jak to czasem mówimy - "roztańczyć" po tych płucach, jeżeli chory ma spadek odporności, czyli cukrzycę czy inne choroby, my lekarze ze starej szkoły już wszyscy wiemy, jak to się może skończyć. Natomiast już młodzi lekarze nie są do tego niestety przygotowani. Nie mają w ogóle żadnej czujności. Nie wiedzą, może się boją i chowają głowę w piasek. Szkolenia z zakresy tzw. ftyzjatrii, czyli nauki o gruźlicy, powinny być prowadzone, podobnie, jak w przypadku raka płuca, powinno się zwiększyć szkolenie dla lekarzy i pielęgniarek, by zwiększyć czujność.

A z punktu widzenia pacjenta, kto może ewentualnie doszukiwać się u siebie objawów, które mogą wskazywać na gruźlicę, jak to poznać?

Niestety są to objawy tak niecharakterystyczne, jak przy raku, to znaczy kaszel, chudnięcie, stany podgorączkowe i musimy wiedzieć czy się kontaktowaliśmy z chorym na gruźlicę. Pan nie wie na przykład, czy ktoś w redakcji nie ma gruźlicy, bo to jest choroba wstydliwa, więc nikt panu nie powie. W społeczeństwie polskim nawet kiła i choroby weneryczne są bardziej akceptowalne niż gruźlica. To jest dla mnie dalej cały czas ogromną zagadką, dlaczego my tak ogromnie się wstydzimy, boimy gruźlicy i nie przyznajemy się do tego. Każdy nas może być chory na gruźlicę, bo każdy, który się kontaktował może mieć te prątki w swoim organizmie. Uważam że dobrze zrobione zdjęcie to jest podstawa. Dobrze zrobione zdjęcie radiologiczne, dlatego że płuca to jest 90 proc. gruźlicy. 10 proc., 5 proc., w Polsce niestety niżej, to jest gruźlica innych narządów, gruźlica nerek. Gruźlica może dotyczyć każdego narządu - i oka, i węzłów chłonnych, szyjnych. Ja widziałam gruźlicę nerek u matki dwóch lekarzy, którzy jeździli z nią wszędzie, a dopiero, gdy ktoś zrobił cystoskopię, stwierdził, że ma gruźlicę. Widziałam też gruźlicę jelit. Każdy narząd może być objęty gruźlicą, tyle tylko że często i najczęściej jest to gruźlica płuc.

Jak duży jest to w tej chwili problem? W skali kraju czy Krakowa, ile to osób może chorować rocznie?

18 do 20 osób na 100 tys. mieszkańców, więc biorąc pod uwagę, że to jest konglomerat ludności też napływowej, wraz z okolicami może to być około miliona osób. To oznacza około 200 chorych w szpitalach Krakowa i tych ościennych gmin. I faktycznie to jest taka liczba, myślę, że w tej liczbie się mieścimy. Zapyta mnie pan czy to są wszystkie przypadki. Nie. Ja uważam, że zemści się na nas fakt, że nie mówimy na ten temat, że jest bardzo wiele osób, które nie wiedzą, że są chore. Ja to obserwuję na codziennej praktyce. Najczęściej do nas trafiają niestety w tym okresie bezdomni, którzy mają gruźlicę. Nie jest to jednak tak, że bezdomny jest od razu alkoholikiem i ma gruźlicę. To jest bardzo duże uproszczenie i to nie jest prawda. Czasami mamy osobę, która wie, że coś się z nią dzieje, wie że coś jest nie tak, ale nie przyznaje się. Dopiero potem mówi "proszę pani, proszę nikomu nie mówić, żeby w zakładzie pracy nie wiedzieli o tym". I to jest problem. Jest tajemnica zawodowa i ja muszę zadbać o to, że pani sobie nie życzy, by ktoś był informowany. Równocześnie wiem, że pani pracowała w zakładzie dwa lata i kontaktowała się z tymi objawami z wieloma ludźmi. I co tu można zrobić? Przecież nie mogę zadzwonić do tego zakładu, bo wszyscy wpadną w panikę, a pacjentka sobie tego nie życzy. Dawniej było tak, że myśmy wysyłali pielęgniarkę środowiskową, która robiła przegląd i trochę się dowiadywała. Teraz oszczędzamy, nie mamy takich możliwości i musimy to troszkę dyplomatycznie rozwiązywać, bo niestety, w tych wypadkach kiedy jest gruźlica wielolekooporna uważam, że powinniśmy absolutnie całe środowisko zbadać. Powinny się na to znaleźć pieniądze, bo niestety pieniądze są w tym wypadku ważne. Jeżeli my nie wyślemy, nie zapłacimy pielęgniarce, to ta pielęgniarka nie pójdzie. Pielęgniarka środowiskowa, która na dodatek wie, o co ma pytać i wie, że powinniśmy zrobić wszystkie badania.

Jakie są szanse na całkowite wyleczenie w przypadku tej choroby w takiej rzeczywiście opornej postaci?

To mi pan zadał bardzo trudne pytanie. Dlatego, że to jest bardzo drogie. Jeżeli leczenie normalnie gruźlicy kosztuje kilkadziesiąt dolarów, sześć miesięcy leczymy średnio gruźlicę, cztery leki przez dwa miesiące, a dwa leki przez następne cztery, czyli łącznie sześć miesięcy. To dotyczy takiej zwykłej gruźlicy, bez jakiś dodatkowych objawów, bez cukrzycy. Natomiast ciężkie przypadki leczymy czasami lata i niestety śmiertelność jest bardzo wysoka. Ja nie potrafię dokładnie powiedzieć, bo to jest bardzo indywidualne, nie można powiedzieć, że z całą pewnością ktoś umrze, dlatego, że to zależy o odporności indywidualnej. Generalnie rzecz biorąc, ten chory, który już się zaraził tymi prątkami wielolekoopornymi, to na ogół jest osoba, która już ma spadek odporności. Leczenie tych chorych to jest ogromne wyzwanie dla całego środowiska. Proszę brać też pod uwagę, że w tych ośrodkach, w tych szpitalach, oddziałach pracują lekarze i pielęgniarki, które także się mogą zarazić. Tak jak mieliśmy przykład z ebolą. Jeżeli wyleczenie sięga w granicach kilkunastu procent, czy nawet pięćdziesięciu procent, to jak ja mogę powiedzieć, że "nic mnie to nie obchodzi, bo pan ma powołanie i musi pan czy pani się chorym zając", a lekarka ma dwójkę małych dzieci i może przenieść na nie te prątki wielolekooporne. W związku z tym, to jest ogromny problem, o którym my w ogóle nie mówimy. Tych problemów jakby nie widzimy, udajemy, że ich nie ma. A to jest chowanie głowy w piasek.

Musimy zapytać o kolejny problem. POChP. Choroba, której nazwa jest mało znana, choroba która w ogóle jest mało znana, z której mało kto sobie zdaje sprawę, i niestety ciągle jeszcze niewielki procent jest zdiagnozowany. Co to jest POChP?

Przewlekła obturacyjna choroba płuc. My mówimy o śmiertelności w wypadkach, o śmiertelności z powodów choroby krążenia, czyli zawałów, choroby wieńcowej, miażdżycy. Mówimy o nowotworach, a POChP jest na czwartym miejscu pod względem śmiertelności, niektórzy mówią że już będzie na trzecim miejscu. Przewlekła obturacyjna choroba płuc to jest taka choroba, która jest związana trochę z genetyką, dużo z zanieczyszczeniami środowiska, dużo z paleniem papierosów. Niestety, ponieważ objawy narastają powoli, chory długo mówi tak: "proszę panią, palę papierosy, to muszę kaszleć, muszę odkrztuszać. Trochę, jak to nazywają, krótszy oddech mam, muszę przystanąć". Około dwóch milionów Polaków, dorosłych, jeszcze w pełni życia, takich, którzy mogliby pracować, cieszyć się życiem, ma dyskomfort spowodowany tym, że mają krótszy oddech, że kaszlą i że coraz gorzej się czują. Przewlekła obturacyjna choroba płuc to jest choroba zapalna, tak jak astma tylko nieco inna. To zapalenie niszczy wszystko po drodze. Układ oddechowy, czyli zaczynając od gardła, krtań, tchawicę, oskrzela, to wszystko są drogi oddechowe a potem są pęcherzyki płucne i naczynia włosowate, które doprowadzają krew do tych pęcherzyków. Jeżeli dochodzi do uszkodzenia układu oddechowego, to się zaczyna od dróg oddechowych a potem przenosi się na pęcherzyki. Z pęcherzyków robią się duże pęcherze, bo pękają ich ściany. W związku z tym wymiana gazowa nie zachodzi tak jak należy, czyli chory jest niedotleniony. Jak jest niedotleniony, to ma szybszą miażdżycę, ma częściej cukrzycę, a jak chodzi wolniej albo w ogóle nie chodzi, to ma zaniki mięśniowe, ma osteoporozę, cukrzycę, otyłość, zatorowość w związku z tym, że przez niedotlenienie ma bardziej gęstą krew i możliwość choroby zatorowo-zakrzepowej. Chorzy, którzy mają częste zaostrzenia tych POChP, to są ludzie, którzy niestety umierają w ciągu krótkiego czasu. Niestety rzadko o tym mówimy. Mówimy o tym, że daliśmy radę zawałom, bo dzięki temu, że są kat laby, to wszyscy mają stenty, natomiast nikt nie mówi, że są groźne choroby płuc. Większość ludzi nie wie nawet, kto to jest pulmonolog. A lekarzy tej specjalności jest mało. Jedna trzecia jest w wieku emerytalnym, głęboko po wieku emerytalnym i pracują dalej, bo nie ma pulmonologów.

Trochę nam się wydaje, że płuca to jest organ, na który nie umiera się tak po prostu na ulicy, no może poza zatorowością płucną, bo to ścina od razu. Natomiast nam się wydaje, że jakoś oddychamy, ten organ nie może tak po prostu nagle przestać funkcjonować. To jest trochę jednak takie uspokajanie się bez uzasadnienia, bo płuca niezmiernie często prowadzą do pogorszenia stanu zdrowia, którego się potem już nie da naprawić.

Ma pan absolutną rację. Niestety wszyscy mówią, że płuca są dwa, jak usuniemy jedno to będzie drugie. No niestety tak się nie da, nie da się tak tego przedstawić. Przy nowotworze nie wspomniałam, że dość często ci chorzy nie mogą być operowani, bo nawet jeśli ich nowotwór nie jest jeszcze zaawansowany, to nie możemy usunąć tego płuca. Nie możemy właśnie z tego powodu, że chory ma niewydolność oddechową. Niestety, brak szacunku do naszych płuc skutkuje tym, że później jesteśmy bez wyjścia.

Co możemy zrobić, by poprawić stan swoich płuc? Wysiłek fizyczny to jest element zasadniczy i oczywiście to, żebyśmy pilnowali, nie przegapili jakichś objawów, które powinny nas skłonić do wykonania badania, pójścia do lekarza. Ale żyjemy w takim środowisku w jakim żyjemy i mamy ze sobą bagaż i genetyczny, i środowiskowy z lat poprzednich. Co możemy zrobić z dnia na dzień, żeby tym naszym płucom trochę ulżyć?

To ja powiem tak: powietrze u nas jest koszmarne i warunki środowiskowe - koszmarne. Ponieważ tego nie zmienimy od razu, musimy zmienić mentalność - to jest najgorszą rzeczą, zmienić mentalność ludzi i ich podejście. Więc ja bym panu proponowała, żeby pan zadbał o swoje środowisko w domu u siebie. Wietrzenie wtedy, kiedy pozwalają na to warunki, można sobie aplikację na telefon komórkowy założyć, żeby wiedzieć, jakie są stężenia zanieczyszczeń i gdzie jest lepiej, gdzie gorzej. W Krakowie te warunki są monitorowane w trzech miejscach i w zależności od tego, gdzie pan mieszka, można się dopasować. Z reguły między 12 a 14 jest najlepiej, wtedy można robić sobie w domu tzw. przeciąg. Poza tym odkurzać bardzo często, jak najmniej zasłon, dywanów, które zatrzymują wszystko to, co pan ze sobą do domu przynosi, choćby te wszystkie węglowodory wielopierścieniowe. Przynosi pan też bakterie, grzyby, wirusy, przynosi pan toksyny różnego rodzaju, wszystkim tym się potem oddycha. Jest jeszcze kuchenka gazowa, odświeżacze w aerozolu, dezodoranty,  lakier do włosów i aerozol do butów. Wszystkim tym pan oddycha. I potem dziwimy się, że zapalenie zatok to ma tak wiele osób, nawet 40 proc. A przecież nos, zatoki to jest pierwsza linia obrony. I one nie wytrzymują tego, co pan w domu robi. Pozamyka pan okna, takie wprawione, bardzo dobre, szczelne, nic się z zewnątrz nie dostaje. I to wszystko razem powoduje, że nie mamy czym oddychać. W związku z tym proponuję: zmniejszyć ilość aerozoli, odkurzać, przewietrzać i mieć bardzo dużo roślin, nawet jak ma pan balkon to proponuję wszystkim krakowianom, żeby tam gdzie otwieramy te drzwi czy okna sadzić kwiatki. A jeśli jeszcze ma pan ptaszki, zwierzątka, tu świnki morskie, tu króliczek, tam kotek, piesek i to wszystko na przestrzeni 60 metrów, to to nie pozostaje bez wpływu na układ oddechowy. Kochajmy zwierzęta, ale proszę państwa, kochajmy siebie, zacznijmy od kochania siebie.